Questão de Medicina — Nefrologia — FUNDATEC 2025

Hipercalemia grave: manejo emergencial

Gabarito: letra C. Em hipercalemia grave com alteração eletrocardiográfica (ondas T apiculadas, alargamento do QRS), a conduta imediata exige estabilização da membrana cardíaca com cálcio IV, seguida de medidas que promovam a translocação do potássio para o intracelular (insulina com glicose, beta-agonista, bicarbonato) e, se refratário, remoção definitiva do potássio (diálise). A alternativa C contempla exatamente essa sequência: gluconato de cálcio IV, insulina regular com glicose IV, bicarbonato IV e monitorização contínua do ECG, com diálise como opção para casos refratários.

A hipercalemia é uma desordem potencialmente ameaçadora à vida, definida por níveis séricos de potássio superiores a 5,5 mEq/L. Sua gravidade é estratificada tanto pelo valor do potássio quanto pela presença de manifestações clínicas e eletrocardiográficas. No caso apresentado, o paciente tem potássio de 6,8 mEq/L (≥ 6,5 mEq/L), o que por si só já o classifica como hipercalemia grave, e ainda apresenta alterações no ECG (ondas T apiculadas e alargamento do QRS), o que reforça a urgência do quadro. O ECG é um exame fundamental na avaliação inicial, pois as alterações eletrocardiográficas indicam risco iminente de arritmias ventriculares, como taquicardia ventricular e fibrilação ventricular, que podem levar à morte súbita.

O manejo da urgência hipercalêmica tem três pilares: (1) antagonizar o efeito do potássio na membrana celular — feito com cálcio IV, que estabiliza o miocárdio e protege contra arritmias, mas não reduz o potássio sérico; (2) promover a translocação do potássio para o intracelular — feito com insulina regular associada à glicose, beta-agonistas inalatórios e, em casos de acidose, bicarbonato de sódio; e (3) remover o excesso de potássio do corpo — feito com diuréticos de alça, resinas de troca iônica ou diálise. É importante destacar que as medidas de translocação são temporárias (duram de 4 a 6 horas) e não eliminam o potássio corporal total, por isso a remoção definitiva é essencial, especialmente em pacientes com disfunção renal.

O paciente em questão tem fatores de risco clássicos para hipercalemia: diabetes tipo 2, doença renal crônica (creatinina 2,5 mg/dL, com baseline de 1,4 mg/dL, sugerindo piora aguda da função renal) e uso concomitante de enalapril (IECA) e espironolactona (diurético poupador de potássio). A combinação de IECA com diurético poupador de potássio é um dos principais fatores de risco para hipercalemia, especialmente em pacientes com TFG reduzida. A acidose metabólica (pH 7,28) também contribui para a hipercalemia, pois o excesso de íons hidrogênio no extracelular desloca o potássio para fora das células, agravando o quadro.

A conduta correta, portanto, é a descrita na alternativa C: iniciar imediatamente gluconato de cálcio IV (para estabilizar a membrana cardíaca), insulina regular com glicose IV (para translocar o potássio para o intracelular), bicarbonato IV (para corrigir a acidose e também favorecer a entrada de potássio nas células) e monitorar o ECG continuamente. Se o potássio permanecer elevado ou houver refratariedade às medidas iniciais, a diálise (preferencialmente hemodiálise) é indicada, especialmente em pacientes com disfunção renal grave, como é o caso.

A pegadinha desta questão está em confundir as medidas de translocação (que são temporárias e não removem potássio) com as medidas de remoção definitiva, ou em achar que uma única medida isolada é suficiente para tratar um quadro grave. A banca explora a hierarquia do manejo: primeiro estabilizar a membrana (cálcio), depois translocar (insulina, beta-agonista, bicarbonato) e, por fim, remover (diurético, resina, diálise). Nenhuma dessas medidas isoladamente é suficiente em um caso de hipercalemia grave com alteração eletrocardiográfica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar apenas diurético de alça (furosemida) é insuficiente e inadequado como terapia isolada na urgência hipercalêmica. O diurético de alça promove excreção renal de potássio, mas sua eficácia depende de função renal preservada ou, no máximo, disfunção moderada. No paciente com creatinina 2,5 mg/dL (sugerindo TFG reduzida), o efeito caliurético pode ser limitado. Além disso, o diurético de alça não antagoniza o efeito do potássio na membrana cardíaca, não protegendo contra arritmias. A conduta correta exige medidas imediatas de estabilização e translocação, não apenas a tentativa de excreção renal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a espironolactona e iniciar restrição dietética, repetindo o potássio em 12 horas antes de qualquer intervenção farmacológica, é uma conduta perigosa e inadequada. O paciente apresenta hipercalemia grave (6,8 mEq/L) com alterações eletrocardiográficas, o que configura uma urgência que exige intervenção imediata. Aguardar 12 horas para repetir o potássio sem tratar o paciente expõe-no a risco iminente de arritmias ventriculares fatais. A suspensão da espironolactona é uma medida importante para evitar a progressão, mas não é suficiente para tratar o quadro agudo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e completa para o manejo da urgência hipercalêmica. O gluconato de cálcio IV antagoniza o efeito do potássio na membrana cardíaca, protegendo contra arritmias (primeira medida na vigência de alteração eletrocardiográfica). A insulina regular com glicose IV promove a translocação do potássio para o intracelular, reduzindo o potássio sérico em 0,6-1,2 mEq/L em 1 hora. O bicarbonato IV corrige a acidose metabólica e também favorece a entrada de potássio nas células. A monitorização contínua do ECG é essencial para detectar precocemente arritmias. A diálise é indicada se o potássio permanecer elevado ou se houver refratariedade às medidas iniciais, especialmente em pacientes com disfunção renal grave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Administrar apenas bicarbonato IV é insuficiente. Embora a acidose metabólica contribua para a hipercalemia (deslocando potássio para o extracelular), o bicarbonato não antagoniza o efeito do potássio na membrana cardíaca e não é a medida mais eficaz para reduzir o potássio sérico. Em pacientes com disfunção renal, o bicarbonato pode até ser menos eficaz. A conduta correta exige cálcio IV para estabilização da membrana e insulina com glicose para translocação, além de medidas de remoção definitiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar beta-agonista inalatório isoladamente é inadequado. O beta-agonista (como salbutamol) promove translocação do potássio para o intracelular, mas não antagoniza o efeito do potássio na membrana cardíaca e não é suficiente para tratar um quadro grave com alteração eletrocardiográfica. Além disso, seu efeito é temporário (2-4 horas) e não remove o potássio do corpo. A conduta correta exige a combinação de medidas: cálcio IV, insulina com glicose, e, se necessário, diálise.

Gabarito: letra C