Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Anemia microcítica: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. O quadro é de anemia microcítica (VCM 72 fL) com ferritina sérica muito baixa (8 ng/mL), ferro sérico baixo (25 µg/dL) e capacidade total de ligação do ferro (TIBC) elevada (450 µg/dL) — a tríade clássica da anemia ferropriva, agravada pelo contexto de fluxo menstrual intenso, que é a principal causa de perda crônica de ferro em mulheres em idade fértil. O diagnóstico é confirmado pela combinação de parâmetros laboratoriais, não por um único exame isolado.

A anemia ferropriva é a deficiência nutricional mais comum no mundo e a principal causa de anemia microcítica. Ela se instala de forma progressiva: primeiro há depleção dos estoques de ferro (ferritina baixa), depois redução do ferro sérico e, por fim, anemia com microcitose e hipocromia. No laboratório, a ferritina baixa é o marcador mais específico de deficiência de ferro — valores abaixo de 12 ng/mL são praticamente diagnósticos. O ferro sérico baixo reflete a falta do mineral circulante, e a TIBC elevada é a resposta compensatória do organismo, que aumenta a produção de transferrina para tentar captar mais ferro. O índice de saturação da transferrina (IST = ferro sérico ÷ TIBC) fica muito baixo, tipicamente abaixo de 16%.

O caso clínico é um exemplo clássico: mulher jovem, em idade fértil, com queixa de cansaço progressivo, tontura e palidez — sintomas inespecíficos de anemia — e o dado-chave da anamnese é o fluxo menstrual intenso, que representa perda crônica de sangue e, consequentemente, de ferro. A dieta variada afasta a causa nutricional isolada, e a ausência de sangramento gastrointestinal evidente direciona para a perda menstrual como fonte da depleção. Os reticulócitos normais indicam que a medula óssea não está respondendo adequadamente à anemia, o que é esperado na deficiência de ferro, pois falta o substrato para a eritropoiese.

O diagnóstico diferencial das anemias microcíticas é um ponto central na prática clínica e na prova. As principais entidades são: anemia ferropriva, talassemia menor, anemia da doença crônica, anemia sideroblástica e intoxicação por chumbo. A tabela abaixo resume os achados laboratoriais que as diferenciam:

A pegadinha central desta questão é a anemia da doença crônica (alternativa A), que também cursa com ferro sérico baixo e anemia microcítica, mas se distingue pela ferritina normal ou elevada e pela TIBC normal ou diminuída — exatamente o oposto do padrão da ferropriva. A banca explora essa confusão: o candidato que decora apenas "ferro baixo = ferropriva" pode errar, mas quem conhece o perfil completo do ferro (ferritina + TIBC + IST) acerta. A ferritina é o exame que desfaz o nó: na doença crônica, ela está normal ou aumentada porque a inflamação aumenta a síntese de ferritina (proteína de fase aguda), mesmo com ferro sérico baixo.

Guarde a fronteira decisiva: ferritina baixa + TIBC alta = ferropriva; ferritina normal/alta + TIBC baixa = doença crônica. É exatamente nesse contraste que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia da doença crônica (ADC) também é microcítica e apresenta ferro sérico baixo, mas a ferritina está normal ou aumentada (é uma proteína de fase aguda, elevada na inflamação) e a TIBC está normal ou diminuída. No caso, a ferritina de 8 ng/mL é muito baixa e a TIBC de 450 µg/dL está elevada — o padrão oposto ao da ADC. Além disso, não há no enunciado doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica de base que justifique a ADC.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Todos os achados convergem para a anemia ferropriva: anemia microcítica (VCM 72 fL), ferritina muito baixa (8 ng/mL), ferro sérico baixo (25 µg/dL) e TIBC elevada (450 µg/dL). O contexto clínico de fluxo menstrual intenso em mulher em idade fértil é a causa clássica de perda crônica de ferro. A tríade laboratorial — ferritina baixa, ferro baixo e TIBC alta — é praticamente diagnóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A talassemia minor (traço talassêmico) cursa com anemia microcítica, mas com ferritina normal ou aumentada, ferro sérico normal ou aumentado e TIBC normal. O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobina, que mostra aumento da Hb A2 na talassemia β menor. No caso, o perfil do ferro é claramente de depleção, o que afasta a talassemia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anemia sideroblástica adquirida apresenta ferritina aumentada, ferro sérico aumentado e TIBC diminuída ou normal, com sideroblastos em anel na medula óssea. É uma anemia microcítica, mas com sobrecarga de ferro, não deficiência. O padrão laboratorial do caso (ferritina baixa, TIBC alta) é o oposto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A deficiência de vitamina B12 causa anemia macrocítica (VCM > 100 fL), não microcítica. O VCM de 72 fL afasta essa hipótese. Além disso, o perfil do ferro estaria normal ou até elevado, e não haveria a depleção observada. Os sintomas neurológicos (parestesias, alterações de marcha) típicos da deficiência de B12 também estão ausentes.

Gabarito: letra B