Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2025

Obstrução intestinal: conduta inicial no pronto-socorro

Gabarito: letra C. O paciente apresenta quadro clássico de obstrução de intestino delgado (dor em cólica, distensão progressiva, vômitos biliosos, parada de eliminação de gases e fezes, níveis hidroaéreos em alças delgadas e ausência de ar no reto), sem sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica. Nesse cenário, a conduta inicial é clínica: reposição volêmica vigorosa, descompressão gástrica com sonda nasogástrica e reavaliação seriada — reservando a cirurgia para os casos com sinais de estrangulamento, isquemia ou falha do tratamento conservador.

A obstrução intestinal é uma das causas mais comuns de abdome agudo no adulto, e o raciocínio inicial no pronto-socorro segue uma sequência lógica: primeiro, reconhecer o padrão clínico-radiológico (delgado vs. cólon); segundo, avaliar sinais de gravidade (peritonite, estrangulamento, instabilidade); terceiro, iniciar medidas de suporte; e só então decidir sobre a necessidade de intervenção cirúrgica. O erro mais comum do candidato é pular direto para a cirurgia, ignorando que a maioria das obstruções de delgado por bridas responde ao tratamento clínico inicial.

O quadro descrito — dor abdominal em cólica, distensão progressiva, vômitos biliosos, ausência de evacuações e flatos há 36 horas, ruídos hidroaéreos aumentados, timpanismo difuso e radiografia com múltiplos níveis hidroaéreos em alças delgadas sem ar no reto — é o protótipo da obstrução de intestino delgado. A ausência de ar no reto indica obstrução completa, e não necessariamente obstrução colônica: na obstrução de delgado, o ar não chega ao cólon, por isso o reto está vazio. A radiografia é suficiente para confirmar o diagnóstico na grande maioria dos casos, e a TC com contraste fica reservada para os casos duvidosos.

O tratamento inicial da obstrução de delgado é clínico, independentemente da causa provável (bridas, hérnias, neoplasias). As medidas incluem: jejum, reposição volêmica com cristaloides (o paciente pode estar desidratado por vômitos e sequestro de líquido para o lúmen intestinal), correção de distúrbios hidroeletrolíticos, passagem de sonda nasogástrica para descompressão e alívio de náuseas/vômitos, e monitorização do débito urinário. Antibioticoterapia não é rotina na obstrução simples, sendo indicada apenas quando há suspeita de isquemia, perfuração ou sinais de sepse. A cirurgia é indicada quando há sinais de estrangulamento (dor contínua e intensa, febre, taquicardia, leucocitose, acidose, peritonite), quando a obstrução é completa e não responde ao tratamento clínico em 24-48 horas, ou quando a causa é uma hérnia encarcerada irredutível.

A grande pegadinha desta questão é a interpretação da radiografia: "múltiplos níveis hidroaéreos em alças delgadas, sem ar no reto" aponta para obstrução de delgado, e não de cólon. Na obstrução colônica, a distensão é predominantemente de alças grossas, com haustrações visíveis, e os vômitos são tardios e fecaloides. Além disso, a ausência de sinais de irritação peritoneal e a estabilidade hemodinâmica relativa (PA 110x70, FC 102) afastam a necessidade de laparotomia imediata. O paciente está taquicárdico, o que sugere algum grau de depleção de volume, mas não choque — reforçando a prioridade da reposição volêmica antes de qualquer decisão cirúrgica.

Guarde o fluxo: obstrução de delgado sem peritonite → suporte clínico (reposição volêmica + SNG + reavaliação) → se sinais de estrangulamento ou falha do tratamento conservador → cirurgia. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora imediata não é a conduta inicial em obstrução de delgado sem sinais de peritonite, estrangulamento ou instabilidade hemodinâmica. O tempo de evolução (36 horas) e a idade (68 anos) são fatores de risco, mas não indicam cirurgia de urgência por si só. A maioria das obstruções de delgado por bridas responde ao tratamento clínico inicial, e a cirurgia precoce desnecessária aumenta a morbimortalidade. A indicação cirúrgica surge com sinais de sofrimento de alça (dor contínua, febre, taquicardia progressiva, acidose, peritonite) ou após falha do tratamento conservador.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colonoscopia terapêutica com descompressão é indicada em casos selecionados de obstrução colônica, como volvo de sigmoide ou pseudo-obstrução aguda do cólon (síndrome de Ogilvie). No entanto, o quadro apresentado é de obstrução de intestino delgado — os níveis hidroaéreos em alças delgadas e a ausência de ar no reto são compatíveis com obstrução alta, e não colônica. Na obstrução de delgado, a colonoscopia não tem papel terapêutico. A ausência de ar no reto indica obstrução completa, mas não localiza o ponto de obstrução no cólon.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial mais adequada. O paciente tem obstrução de intestino delgado, sem sinais de peritonite ou estrangulamento. A reposição volêmica vigorosa com cristaloides é prioritária, pois há perda de líquido para o lúmen intestinal e vômitos, podendo levar a desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. A sonda nasogástrica promove descompressão gástrica, alivia náuseas e vômitos e reduz o risco de broncoaspiração. A reavaliação seriada (exame físico, sinais vitais, diurese, exames laboratoriais) é essencial para detectar precocemente sinais de estrangulamento ou falha do tratamento conservador, quando então a cirurgia estará indicada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Antibioticoterapia endovenosa e preparo para colectomia eletiva não se aplicam a este caso. Não há evidência de infecção ou sepse que justifique antibióticos de rotina na obstrução simples de delgado. Além disso, a suspeita é de obstrução de delgado, não de cólon, e a colectomia eletiva é um procedimento planejado para neoplasias colorretais ressecáveis, não para uma obstrução aguda em avaliação inicial. O preparo mecânico do cólon está contraindicado na obstrução aguda.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laparoscopia diagnóstica imediata não é indicada na avaliação inicial da obstrução de delgado sem sinais de alarme. O diagnóstico já é razoavelmente claro pela clínica e radiografia, e não há suspeita forte de estrangulamento (sem dor contínua intensa, sem peritonite, sem toxemia). A laparoscopia é uma ferramenta útil em casos selecionados, mas não substitui o suporte clínico inicial e a reavaliação. A conduta imediata deve ser clínica, reservando a abordagem cirúrgica (aberta ou laparoscópica) para os casos com indicação formal.

Gabarito: letra C