Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2025

Manejo da coledocolitíase em pacientes com bypass gástrico em Y de Roux

Gabarito: letra A. A anatomia alterada pelo bypass gástrico em Y de Roux (alça biliar exclusa) dificulta o acesso endoscópico convencional à papila duodenal, tornando a CPRE padrão tecnicamente difícil ou impossível, o que exige abordagens alternativas como CPRE por enteroscopia de duplo balão, gastrostomia percutânea assistida por laparoscopia ou acesso laparoscópico direto. Essa é a base do manejo moderno desses pacientes, conforme diretrizes de cirurgia bariátrica e endoscopia avançada.

A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco, frequentemente complicação da colelitíase. No paciente com bypass gástrico em Y de Roux, a reconstrução cirúrgica cria uma alça biliar (duodeno e jejuno proximal) que fica excluída do trânsito alimentar, e a papila de Vater passa a ser acessível apenas por essa alça exclusa. A CPRE convencional, que utiliza o endoscópio pela boca, estômago e duodeno, não consegue alcançar a papila porque o estômago foi separado e a alça biliar não é alcançável pelo caminho habitual. Por isso, a CPRE padrão é tecnicamente muito difícil ou impossível, e o endoscopista precisa lançar mão de técnicas alternativas.

As principais alternativas incluem: CPRE por enteroscopia de duplo balão (ou espiral), que permite navegar pela alça exclusa até a papila; gastrostomia percutânea assistida por laparoscopia (laparoscopia + gastrostomia para acesso ao estômago excluso e então CPRE); ou acesso laparoscópico direto com coledocotomia ou colangiografia intraoperatória. A escolha depende da expertise local, da urgência e da condição clínica. Em casos de colangite aguda (tríade de Charcot: dor, febre e icterícia), a drenagem biliar de urgência é mandatória, podendo ser feita por CPRE alternativa, drenagem percutânea ou cirurgia.

A colecistectomia laparoscópica NÃO é contraindicada em pacientes com bypass gástrico prévio; pelo contrário, é o tratamento de escolha para colelitíase sintomática, mesmo nesses pacientes, desde que a equipe tenha experiência com a anatomia alterada. A drenagem biliar percutânea não é rotina; é reservada para casos em que o acesso endoscópico falha ou não está disponível, ou em pacientes instáveis. O tratamento definitivo da colelitíase não é sempre por cirurgia aberta; a via laparoscópica é preferida, e a via aberta fica para casos selecionados.

A banca explora a falsa premissa de que a CPRE convencional permanece como exame de escolha sem limitações, o que é incorreto. O candidato deve lembrar que a anatomia pós-bypass é o ponto-chave: a papila fica em alça exclusa, exigindo técnicas especiais. Essa é a pegadinha central da questão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a anatomia alterada dificulta o acesso às vias biliares por CPRE convencional, podendo ser necessária abordagem alternativa. Isso está correto: no bypass gástrico em Y de Roux, a alça biliar (duodeno e jejuno proximal) fica excluída do trânsito alimentar, e a papila de Vater não é alcançável pelo endoscópio convencional que passa pelo estômago e duodeno. Por isso, a CPRE padrão é tecnicamente difícil ou impossível, e técnicas alternativas (enteroscopia de duplo balão, gastrostomia percutânea assistida por laparoscopia, acesso laparoscópico direto) são necessárias. Essa é a conduta recomendada pelas diretrizes de endoscopia e cirurgia bariátrica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a CPRE convencional permanece como exame de escolha sem limitações técnicas relevantes. Errado: a CPRE convencional é justamente limitada pela anatomia alterada, sendo frequentemente impossível. A banca inverte a realidade: em vez de ser o exame de escolha sem problemas, ela é o procedimento que exige adaptação. O erro está em ignorar a dificuldade técnica imposta pelo bypass.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diz que a colecistectomia laparoscópica é contraindicada em pacientes com cirurgia bariátrica prévia. Falso: a colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha para colelitíase sintomática, mesmo em pacientes com bypass gástrico, desde que a equipe tenha experiência. A contraindicação não existe; o que existe é a necessidade de adaptação técnica (acesso à vesícula pode ser mais difícil, mas não contraindica a via laparoscópica). A banca tenta confundir com a dificuldade da CPRE, mas são coisas distintas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe que a drenagem biliar percutânea deve ser realizada de rotina em todos os pacientes pós-bypass, independentemente do quadro clínico. Absurdo: a drenagem percutânea é uma medida de exceção, reservada para casos em que o acesso endoscópico falha ou não está disponível, ou em pacientes instáveis que não toleram procedimento mais invasivo. Não há indicação de rotina; a conduta é individualizada conforme o quadro clínico e a disponibilidade de recursos. A banca generaliza indevidamente uma medida de resgate.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento definitivo da colelitíase em pacientes com bypass gástrico deve ser sempre por cirurgia aberta. Errado: a via laparoscópica é a preferida, mesmo nesses pacientes, e a via aberta é reservada para casos selecionados (dificuldade técnica, complicações, etc.). Não há obrigatoriedade de cirurgia aberta; a escolha depende da avaliação cirúrgica individualizada. A banca tenta impor uma regra absoluta que não existe.

Gabarito: letra A