Choque séptico: ressuscitação hemodinâmica e metas de perfusão
Gabarito: letra D. A presença de lactato elevado (5,2 mmol/L) e oligúria (0,2 mL/kg/h) confirma choque persistente, e a conduta correta é reavaliar a perfusão tecidual global — não apenas a pressão arterial — pois a normalização da PAM não garante perfusão adequada (conforme a Surviving Sepsis Campaign e o Instituto Latino Americano de Sepse).
O choque séptico é definido como sepse com alterações circulatórias e metabólicas/celulares capazes de elevar substancialmente a mortalidade. Clinicamente, exige foco infeccioso + hipotensão não responsiva a fluidos com necessidade de vasopressores para PAM > 65 mmHg + hiperlactatemia (lactato > 18 mg/dL, ou aproximadamente 2 mmol/L). A paciente do caso preenche todos os critérios: pós-operatório de colectomia (foco provável), PA 78x45 mmHg (PAM ~56 mmHg), noradrenalina 0,6 mcg/kg/min, lactato 5,2 mmol/L e débito urinário 0,2 mL/kg/h (oligúria).
A ressuscitação hemodinâmica no choque visa restaurar a perfusão e a oxigenação tecidual. A normalização dos parâmetros de macro-hemodinâmica (PAM, PVC, FC) é a primeira meta, mas a terapia não deve ser restrita a esse objetivo. Estudos demonstram que, mesmo com normalização de PAM, PVC e FC, muitos pacientes permanecem com SvcO2 < 65% e lactato > 2 mmol/L — ou seja, a pressão arterial normalizada não assegura perfusão tecidual adequada. Por isso, é essencial monitorar parâmetros de perfusão global (lactato, SvO2/SvcO2, ΔCO2) e regional/periférica (tempo de enchimento capilar, gradiente de temperatura, mosqueamento).
A meta de PAM no choque séptico é inicialmente > 65 mmHg, mas deve ser individualizada. Pacientes cronicamente hipertensos podem se beneficiar de metas mais elevadas (75-80 mmHg). O estudo Sepsis-PAM não demonstrou redução de mortalidade com meta mais alta, mas mostrou menor necessidade de diálise no subgrupo de hipertensos com valores pressóricos mais altos. A noradrenalina é a droga de primeira escolha, iniciada quando a PAM permanece abaixo de 65 mmHg após infusão de volume inicial, e não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos.
A reavaliação da perfusão deve ser feita nas primeiras 6 horas, utilizando marcadores do estado volêmico ou parâmetros perfusionais: mensuração de PVC, variação de pressão de pulso, variação de distensibilidade da veia cava, elevação passiva de membros inferiores, saturação venosa central, tempo de enchimento capilar, presença de livedo, melhora do nível de consciência ou presença de diurese. No caso, a paciente tem lactato elevado e oligúria — sinais claros de hipoperfusão persistente — e a conduta correta é reavaliar a perfusão tecidual global, não apenas a pressão arterial.
A pegadinha central desta questão é a tentação de considerar a PAM normalizada como sinônimo de perfusão adequada. A banca explora exatamente essa confusão: o aluno que decora "meta de PAM > 65 mmHg" pode achar que a normalização da PA resolve o problema, mas a literatura é enfática em que a macro-hemodinâmica normal não garante microcirculação e perfusão tecidual adequadas. O lactato elevado e a oligúria são marcadores de que o paciente ainda está em choque, mesmo que a PA venha a normalizar.
Guarde a fronteira entre "meta de pressão" e "meta de perfusão": é exatamente nela que as alternativas se dividem. A alternativa correta reconhece que a pressão arterial é apenas um dos parâmetros e que a avaliação global da perfusão (lactato, diurese, SvcO2, enchimento capilar) é indispensável.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a normalização isolada da PAM é suficiente para assegurar perfusão tecidual adequada. Isso contraria a literatura: mesmo com PAM, PVC e FC normalizados, muitos pacientes permanecem com SvcO2 < 65% e lactato > 2 mmol/L. A pressão arterial é um parâmetro de macro-hemodinâmica, mas não reflete a perfusão microcirculatória e tecidual. A ressuscitação deve ser guiada por múltiplos parâmetros, incluindo lactato, diurese e sinais de perfusão periférica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a meta de PAM em choque séptico é fixada em 75 mmHg para todos, sem individualização. A recomendação da Surviving Sepsis Campaign é meta inicial de PAM > 65 mmHg, mas essa meta deve ser individualizada conforme o contexto clínico. Pacientes cronicamente hipertensos podem se beneficiar de metas mais elevadas (75-80 mmHg), enquanto outros podem tolerar metas mais baixas. Não existe meta fixa universal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que em pacientes idosos o uso de drogas vasoativas deve ser evitado, pois aumenta a mortalidade independentemente do contexto. Isso é falso: as drogas vasoativas (noradrenalina como primeira escolha) são essenciais no tratamento do choque séptico quando há hipotensão refratária à reposição volêmica. A idade avançada não contraindica vasopressores; pelo contrário, a não utilização quando indicada aumenta a mortalidade. A decisão de usar vasopressores baseia-se na hemodinâmica e na resposta ao volume, não na idade.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A presença de lactato elevado (5,2 mmol/L) e oligúria (0,2 mL/kg/h) confirma choque persistente. A conduta correta é reavaliar a perfusão tecidual global — não apenas a pressão arterial — pois a normalização da PAM não garante perfusão adequada. A reavaliação deve incluir parâmetros como lactato, SvcO2, tempo de enchimento capilar, diurese e responsividade a fluidos. Esta alternativa está alinhada com as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign e do Instituto Latino Americano de Sepse.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a reposição volêmica deve ser suspensa em qualquer paciente com lactato elevado, independentemente da pressão arterial ou débito urinário. Isso é perigoso e incorreto: a reposição volêmica é parte fundamental da ressuscitação inicial do choque séptico, e a decisão de continuar ou suspender deve ser baseada na avaliação da responsividade a fluidos e na perfusão tecidual, não apenas no lactato. Suspender volume em todos os pacientes com lactato elevado pode agravar a hipoperfusão e o choque.
Gabarito: letra D — a única alternativa que reconhece a necessidade de reavaliar a perfusão tecidual global diante de lactato elevado e oligúria, em vez de focar apenas na pressão arterial.