Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2025

Trauma contuso abdominal e choque hemorrágico: acesso vascular e reanimação

Gabarito: letra A. No paciente politraumatizado em choque hipovolêmico/hemorrágico com dificuldade de acesso venoso periférico, o acesso intraósseo (IO) é a alternativa imediata e recomendada para reanimação volêmica — é a conduta mais apropriada entre as opções. As diretrizes de suporte avançado de vida no trauma (ATLS) e os protocolos de reanimação preveem o IO como via de acesso rápida e eficaz quando o acesso periférico falha, sendo inclusive a primeira escolha em crianças e uma alternativa válida em adultos.

O quadro clínico descrito é clássico de choque hemorrágico por trauma contuso de alta energia: queda de 6 metros, taquicardia (FC 132 bpm), hipotensão (PA 80x40 mmHg), taquipneia (FR 32 irpm) e abdome distendido e doloroso — sinais que apontam para hemorragia intra-abdominal. O FAST inconclusivo por distensão gasosa não deve atrasar a reanimação: a prioridade é restaurar a volemia e a perfusão tecidual, não realizar exames de imagem que demandam tempo e estabilidade. A dificuldade de acesso venoso periférico é um obstáculo comum nesse cenário, e a resposta correta é justamente reconhecer o acesso intraósseo como solução temporária e eficaz.

O acesso intraósseo consiste na introdução de uma agulha especial na cavidade medular de ossos como a tíbia proximal, o fêmur distal ou o úmero proximal. A medula óssea é um plexo venoso não colapsável, o que permite a infusão de fluidos, sangue e medicamentos com velocidade e segurança comparáveis ao acesso venoso central. É uma técnica de execução rápida, com alta taxa de sucesso mesmo em pacientes hipovolêmicos, e deve ser considerada precocemente quando o acesso periférico é difícil — não como último recurso, mas como alternativa imediata.

A reanimação volêmica no trauma hemorrágico segue o princípio da "hemostasia definitiva" associada à reposição de volume. O controle rigoroso da diurese e a monitorização da pressão venosa central (PVC) são ferramentas úteis para guiar a reposição, mas não são a conduta inicial prioritária quando há dificuldade de acesso — primeiro é preciso obter uma via de infusão. A tomografia computadorizada de abdome, embora seja o exame padrão-ouro para avaliar lesões intra-abdominais em pacientes estáveis, está contraindicada no paciente instável: o deslocamento para a sala de TC pode ser fatal. O choque neurogênico, por sua vez, é uma possibilidade em trauma raquimedular, mas o quadro descrito — abdome distendido e doloroso, taquicardia — é muito mais sugestivo de choque hemorrágico. A intubação orotraqueal não é a primeira medida: a prioridade é a reposição volêmica e o controle da hemorragia, sendo a via aérea garantida conforme a indicação clínica, mas não como passo inicial diante da taquipneia isolada.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia de prioridades no trauma: o aluno pode se perder em detalhes como o FAST inconclusivo ou a taquipneia, mas o que decide é o reconhecimento do choque hemorrágico e a necessidade imediata de acesso vascular. A banca testa exatamente isso: saber que, diante da dificuldade de acesso periférico, o intraósseo é a alternativa correta e imediata, e não a TC, a intubação ou a monitorização avançada que virão depois.

Guarde a sequência mental: choque hemorrágico → acesso vascular imediato → se periférico difícil, intraósseo → reanimação volêmica → só depois, exames complementares e monitorização avançada. É essa cadeia que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque o acesso intraósseo é a conduta recomendada quando o acesso venoso periférico é difícil ou impossível em situação de emergência, como no choque hemorrágico. As diretrizes de reanimação (ATLS, PALS) preconizam o IO como via de infusão rápida e eficaz, capaz de administrar fluidos, sangue e medicamentos com segurança. No caso, o paciente está em choque hipovolêmico evidente e o acesso periférico falhou — o IO é a alternativa temporária ideal para iniciar a reanimação volêmica sem demora.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o controle rigoroso da diurese e a monitorização da PVC são necessários para guiar a reanimação volêmica inicial. Embora sejam ferramentas úteis na monitorização hemodinâmica de pacientes graves, não são a conduta inicial prioritária quando há dificuldade de acesso vascular. O primeiro passo é obter uma via de infusão (periférica ou intraóssea) e iniciar a reposição volêmica; a diurese e a PVC são parâmetros de acompanhamento que virão depois, não pré-requisitos para começar a reanimação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque a TC de abdome está contraindicada no paciente instável, como é o caso (PA 80x40 mmHg, FC 132 bpm). O paciente em choque hemorrágico não deve ser deslocado para a sala de tomografia antes da estabilização — o exame é indicado apenas após a reanimação e a melhora hemodinâmica, ou em casos selecionados com instabilidade transitória. O FAST inconclusivo não justifica a TC como medida prioritária; a prioridade é a reanimação e a possível laparotomia de emergência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao classificar o quadro como choque neurogênico. O choque neurogênico ocorre por lesão medular e se caracteriza por hipotensão com bradicardia (não taquicardia) e pele quente e seca. O paciente apresenta taquicardia (FC 132 bpm), abdome distendido e doloroso — sinais típicos de choque hemorrágico por hemorragia intra-abdominal. A dor abdominal irradiada por fratura de coluna não é o mecanismo fisiopatológico predominante aqui; a hipovolemia é a causa do choque.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque a intubação orotraqueal não é a primeira medida no choque hemorrágico com taquipneia. A taquipneia é uma resposta compensatória à hipóxia e à acidose metabólica do choque, e a prioridade é a reposição volêmica e o controle da hemorragia. A via aérea deve ser garantida se houver indicação (rebaixamento do nível de consciência, insuficiência respiratória), mas não como passo inicial diante da taquipneia isolada. A intubação precoce sem indicação clara pode até piorar o quadro por causar hipotensão adicional.

Gabarito: letra A