Trauma esplênico: tratamento não operatório
Gabarito: letra D. Pacientes hemodinamicamente estáveis com lesão esplênica grau III, sem extravasamento ativo de contraste (blush) e com hemoglobina estável, são candidatos ao tratamento não operatório (TNO), conforme as diretrizes de trauma baseadas na classificação da AAST. O FAST positivo isolado não indica laparotomia, e o grau da lesão, por si só, não determina a abordagem cirúrgica.
O tratamento não operatório do trauma esplênico é a conduta de escolha na maioria dos casos, especialmente em pacientes estáveis. A decisão entre TNO e cirurgia não se baseia apenas no grau da lesão pela escala da AAST (American Association for the Surgery of Trauma), mas sim em um conjunto de fatores: estabilidade hemodinâmica, ausência de sinais de irritação peritoneal, ausência de coagulopatia ou uso de anticoagulantes, e ausência de extravasamento ativo de contraste (blush) na tomografia. A TC com contraste é o exame padrão-ouro para graduar a lesão e identificar o blush, que é um forte preditor de falha do TNO.
Na prática, um paciente como o do enunciado — jovem, vítima de trauma contuso, hemodinamicamente estável, com lesão grau III sem blush e Hb estável após 6 horas — preenche todos os critérios para tentativa de TNO. Esse manejo envolve monitorização em unidade de terapia intensiva, controle seriado de parâmetros hematimétricos, disponibilidade de banco de sangue e equipe cirúrgica para conversão imediata em caso de deterioração. A taxa de sucesso do TNO é alta em lesões de graus I a III, chegando a mais de 90% em pacientes selecionados.
A distinção crucial que a questão explora é entre o papel do FAST e o da TC. O FAST é um exame de triagem que detecta líquido livre na cavidade abdominal, mas não gradua a lesão nem identifica o sítio exato do sangramento. Um FAST positivo em paciente estável não é indicação de laparotomia; ele apenas sinaliza a necessidade de investigação complementar, geralmente com TC. Já a TC define o grau da lesão, a presença de blush e orienta a conduta. A banca tenta confundir o candidato ao sugerir que o FAST positivo isolado ou o grau da lesão seriam indicações absolutas de cirurgia, quando na verdade o que decide é a associação entre estabilidade hemodinâmica e achados tomográficos.
A pegadinha central é a generalização indevida: as alternativas A, B, C e E apresentam afirmações absolutas ("indicação imediata", "contraindicado", "todos os casos", "só é seguro em pediátricos") que contrariam a prática baseada em evidências. O tratamento não operatório é seguro e eficaz em adultos com lesões grau I a III, e a angioembolização é reservada para casos selecionados, como presença de blush ou pseudoaneurisma, não para todos os casos de grau III e IV. Guarde o critério decisivo: estabilidade hemodinâmica + ausência de blush + ausência de contraindicações = candidato ao TNO, independentemente do grau isolado.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O FAST positivo isolado não é indicação imediata de laparotomia. O FAST é um exame de triagem que detecta líquido livre, mas não define a lesão específica nem sua gravidade. Em paciente hemodinamicamente estável, o FAST positivo deve ser complementado por TC para graduar a lesão e orientar a conduta. A laparotomia é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, peritonite ou falha do TNO, não pela simples presença de líquido livre no FAST.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O tratamento não operatório não está contraindicado em lesões grau III ou IV em adultos. Pelo contrário, lesões grau III são candidatas clássicas ao TNO, e mesmo algumas lesões grau IV podem ser manejadas conservadoramente em pacientes estáveis e sem blush. A contraindicação ao TNO se dá por instabilidade hemodinâmica, peritonite, coagulopatia ou extravasamento ativo de contraste, e não pelo grau isolado da lesão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A angioembolização esplênica não deve ser realizada em todos os casos de lesão grau III e IV. Ela é indicada seletivamente, principalmente quando há blush (extravasamento ativo de contraste) ou pseudoaneurisma na TC, ou em casos de falha do TNO. Em lesões grau III sem blush, como no caso do enunciado, a conduta é observação e TNO, sem necessidade de embolização profilática.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Pacientes hemodinamicamente estáveis com lesão esplênica grau III podem ser manejados com tratamento não operatório. O enunciado descreve exatamente esse cenário: paciente estável, lesão grau III sem blush e Hb estável após 6 horas. Esses são critérios clássicos de elegibilidade para TNO, que inclui monitorização em UTI, controle hematimétrico seriado e disponibilidade de cirurgia para conversão se necessário.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O manejo não operatório da lesão esplênica não é exclusivo de pacientes pediátricos. Embora o TNO seja a regra em crianças, ele é igualmente seguro e eficaz em adultos selecionados, com taxas de sucesso superiores a 90% em lesões de baixo grau. A afirmação de que "só é seguro em pediátricos" é uma generalização incorreta que contraria a prática clínica atual.
Gabarito: letra D