Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FUNDATEC 2025

Derrame pleural parapneumônico complicado e empiema: conduta

Gabarito: letra D. O caso descreve um derrame pleural parapneumônico complicado (pH 6,9, glicose 30 mg/dL, Gram positivo, derrame loculado com nível hidroaéreo), em que a drenagem torácica é mandatória; a videotoracoscopia com higiene torácica é a conduta inicial mais indicada para resolver a loculação e evitar a evolução para empiema organizado. A base está na abordagem do derrame parapneumônico: quando há indícios de infecção do líquido pleural, a drenagem é procedimento obrigatório, e a presença de loculação torna a videotoracoscopia a melhor opção inicial.

O derrame pleural parapneumônico é o acúmulo de líquido na cavidade pleural secundário a uma pneumonia. Ele é classificado em três fases: exsudato simples (não complicado), fase fibrinopurulenta (complicado) e fase organizada (empiema). O que diferencia o derrame complicado do simples é a presença de infecção no líquido, evidenciada por pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, LDH elevado e/ou Gram ou cultura positivos. Quando o líquido se torna francamente purulento, temos o empiema. No caso, o pH de 6,9, a glicose de 30 mg/dL e a presença de bactérias ao Gram confirmam o derrame complicado, e a loculação com nível hidroaéreo indica que já há formação de septações e pus — ou seja, estamos diante de um empiema em fase fibrinopurulenta.

A conduta para derrame parapneumônico complicado e empiema é a drenagem torácica imediata, com tubo de tórax. A antibioticoterapia isolada não é suficiente, pois o pus acumulado não é alcançado pelos antibióticos sistêmicos. A drenagem por tubo de tórax é o primeiro passo, mas quando há loculação (como no caso), a simples drenagem pode ser insuficiente, pois as septações dividem a cavidade em lojas que não se comunicam. Nesses casos, a videotoracoscopia (VATS) com higiene torácica é a conduta inicial mais indicada: ela permite quebrar as aderências, drenar todo o pus e colocar drenos sob visão direta. A fibrinólise intrapleural (com estreptoquinase ou alteplase) é uma alternativa para tentar dissolver as septações, mas não é a primeira escolha quando a loculação já está estabelecida e o paciente tem condições de ser submetido à VATS.

A alternativa D está correta porque, diante de um empiema loculado, a videotoracoscopia com higiene torácica é a conduta inicial mais eficaz, permitindo a resolução completa da loculação e a drenagem adequada. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas: PET não tem papel no diagnóstico ou tratamento do empiema; antibioticoterapia isolada é insuficiente; drenagem pleural simples (alternativa C) é mandatória, mas não é a conduta inicial mais indicada quando há loculação — a VATS é superior; e a fibrinólise intrapleural é uma opção, mas não a medida inicial para resolver a loculação, sendo mais utilizada quando a VATS não está disponível ou como adjuvante.

A pegadinha da questão está em distinguir a drenagem pleural simples (alternativa C) da videotoracoscopia (alternativa D). Ambos são procedimentos de drenagem, mas a presença de loculação torna a VATS a conduta inicial preferencial, pois a drenagem por tubo simples pode falhar em drenar todas as lojas. A banca explora exatamente essa diferença: o aluno que sabe que "drenagem é mandatória" pode marcar a alternativa C, mas o caso específico de loculação pede a abordagem cirúrgica minimamente invasiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) é um exame de imagem funcional utilizado principalmente na avaliação de neoplasias, não tendo papel no diagnóstico ou tratamento do empiema pleural. A conduta no caso é terapêutica, não diagnóstica — o diagnóstico já está estabelecido pela toracocentese (pH, glicose, Gram). Prosseguir a investigação com PET seria um erro, pois atrasaria o tratamento definitivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia isolada, mesmo por tempo prolongado, é insuficiente no derrame parapneumônico complicado e no empiema. O pus acumulado na cavidade pleural não é alcançado pelos antibióticos sistêmicos, e a drenagem é mandatória. A antibioticoterapia é adjuvante, nunca o tratamento isolado. A alternativa contraria o princípio de que "a drenagem torácica é procedimento mandatório" nos casos de derrame complicado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A drenagem pleural imediata é, de fato, mandatória no empiema, mas a alternativa C é incompleta e, no contexto de loculação, não é a conduta mais indicada. A drenagem por tubo de tórax simples pode ser insuficiente para drenar todas as lojas formadas pelas septações. A videotoracoscopia com higiene torácica é superior, pois permite a quebra das aderências e a drenagem completa sob visão direta. A alternativa C não está errada por ser desnecessária, mas por não ser a conduta inicial mais indicada no caso de derrame loculado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A videotoracoscopia (VATS) com higiene torácica é a conduta inicial mais indicada no empiema loculado. Ela permite a quebra das septações, a drenagem completa do pus e a colocação de drenos sob visão direta, resolvendo a loculação de forma eficaz. No caso, o derrame loculado com nível hidroaéreo e pH 6,9 indica empiema em fase fibrinopurulenta, em que a VATS é o tratamento de escolha. A alternativa está correta porque a loculação é a indicação clássica de videotoracoscopia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fibrinólise intrapleural (com estreptoquinase ou alteplase) é uma opção para tentar dissolver as septações e facilitar a drenagem, mas não é a medida inicial para resolver a loculação. Ela é mais utilizada quando a VATS não está disponível ou como adjuvante à drenagem. No caso, a videotoracoscopia é a conduta inicial preferencial, pois é mais eficaz e definitiva. A alternativa E troca a conduta cirúrgica pela fibrinólise, que é uma alternativa de segunda linha.

Gabarito: letra D — videotoracoscopia para higiene torácica é a conduta inicial mais indicada no empiema loculado.