Nefrolitíase: manejo do cálculo ureteral proximal
Gabarito: letra E. Para cálculos ureterais proximais, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) e a ureteroscopia são as terapias de primeira linha, sendo a LEOC uma opção razoável com boa probabilidade de fragmentação, especialmente para cálculos < 10 mm, como o de 9 mm do caso. O manejo expectante com α-bloqueador não é a estratégia padrão para cálculos > 6 mm, pois a passagem espontânea é pouco provável.
A nefrolitíase é uma condição frequente na emergência, caracterizada pela presença de cálculos no trato urinário, que podem obstruir o fluxo de urina e causar a clássica cólica renal. A dor intensa em flanco, acompanhada de náuseas e hematúria, como no caso da paciente, é a apresentação típica. O diagnóstico é confirmado por exame de imagem, sendo a TC sem contraste o padrão-ouro por sua alta sensibilidade e especificidade (> 90%).
O manejo do paciente com cálculo ureteral depende de vários fatores: tamanho, localização, presença de infecção, função renal e sintomas. Cálculos menores que 5 mm têm alta probabilidade de eliminação espontânea, enquanto cálculos maiores que 6 mm frequentemente necessitam de intervenção. No caso apresentado, o cálculo de 9 mm em ureter proximal, com hidronefrose moderada, mas sem sinais de infecção e com função renal preservada, não é candidato a manejo expectante, pois a chance de passagem espontânea é baixa.
As opções de tratamento intervencionista incluem a ureteroscopia com litotripsia a laser e a LEOC. Para cálculos proximais, ambas são consideradas terapias de primeira linha. A LEOC é mais eficaz para cálculos menores que 10 mm, como o do caso, e tem a vantagem de ser menos invasiva, com menores taxas de morbidade. A ureteroscopia, por sua vez, tem maior taxa de eliminação do cálculo em um único procedimento, mas é mais invasiva. A escolha entre elas deve considerar a preferência do paciente, a experiência do serviço e as características do cálculo.
A presença de hidronefrose moderada, isoladamente, não é indicação de descompressão percutânea imediata. Essa intervenção é reservada para casos de obstrução total, infecção associada (sepse urinária) ou piora da função renal. No caso, a paciente não apresenta sinais de infecção (sem febre) e tem função renal preservada, portanto, não há indicação de nefrostomia percutânea de urgência.
A nefrectomia parcial é um procedimento cirúrgico para remoção de tumores renais, não sendo indicada para o tratamento de nefrolitíase. O tratamento definitivo para cálculos renais ou ureterais visa a eliminação do cálculo, preservando a função renal, e pode ser feito por LEOC, ureteroscopia ou, para cálculos grandes (> 20 mm), nefrolitotomia percutânea.
A alternativa correta é a letra E, pois a LEOC é uma opção terapêutica razoável para o cálculo ureteral proximal de 9 mm, com boa probabilidade de fragmentação bem-sucedida, conforme as diretrizes. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou indicações incorretas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O manejo expectante com analgesia e α-bloqueador (tamsulosina) é indicado para cálculos com alta probabilidade de passagem espontânea, geralmente menores que 5-6 mm. Para cálculos de 9 mm, a chance de eliminação espontânea é baixa, e a conduta expectante não é a estratégia padrão. O α-bloqueador pode ser usado como terapia expulsiva, mas não é a primeira linha para cálculos desse tamanho.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hidronefrose moderada, sem sinais de infecção e com função renal preservada, não indica descompressão percutânea imediata. A nefrostomia percutânea é reservada para casos de obstrução total, sepse urinária, insuficiência renal ou anúria. No caso, a paciente não apresenta esses critérios, portanto, a descompressão percutânea não é o tratamento de primeira escolha.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ureteroscopia com litotripsia flexível/laser é indicada para cálculos em qualquer localização do ureter, incluindo os proximais. Para cálculos proximais, a ureteroscopia é uma das terapias de primeira linha, juntamente com a LEOC. A afirmação de que não é indicada para cálculos proximais e deve ser reservada apenas para distais está incorreta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A nefrectomia parcial é um procedimento cirúrgico para tratamento de tumores renais, não sendo indicada para nefrolitíase. O tratamento definitivo para cálculos visa a eliminação do cálculo e a preservação da função renal, podendo ser feito por LEOC, ureteroscopia ou nefrolitotomia percutânea, dependendo do tamanho e da localização do cálculo.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A LEOC é uma opção terapêutica razoável para cálculos ureterais proximais, especialmente para cálculos menores que 10 mm, como o de 9 mm do caso. A LEOC tem boa probabilidade de fragmentação bem-sucedida e é menos invasiva que a ureteroscopia, com menores taxas de morbidade. Portanto, é uma alternativa válida de tratamento para a paciente.
Gabarito: letra E