Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2025

Estenose carotídea sintomática: endarterectomia e janela de oportunidade

Gabarito: letra A. O paciente teve um AIT (déficit motor flutuante com resolução completa em 30 minutos) e a angiotomografia mostrou estenose de 78% da carótida interna esquerda, ou seja, estenose sintomática ≥ 70%, com placa ulcerada. Nesse cenário, a endarterectomia carotídea está indicada e deve ser realizada preferencialmente nas primeiras 2 semanas após o evento isquêmico, pois é nesse período que o benefício do procedimento é máximo (redução de até 30% no risco de AVC), caindo para 9% se realizado entre 3 e 6 meses. Essa é a recomendação central das diretrizes de doença carotídea.

O caso clínico descreve um AIT (Ataque Isquêmico Transitório): um déficit neurológico focal de instalação súbita, com resolução completa em menos de 24 horas (aqui, 30 minutos), sem infarto na tomografia inicial. A causa mais provável é a estenose aterosclerótica de 78% da carótida interna esquerda, uma placa ulcerada — ou seja, uma placa instável, com superfície irregular, que favorece a formação de trombos e a embolização distal. Essa é uma situação de alto risco de recorrência: o paciente que teve um AIT por estenose carotídea significativa tem risco elevado de um novo evento, e é exatamente aí que a intervenção cirúrgica ou endovascular mostra seu maior benefício.

A endarterectomia carotídea (EAC) é o procedimento de escolha para pacientes sintomáticos com estenose ≥ 70% e bom risco cirúrgico. Ela reduz o risco de recorrência de AVC em cerca de 53% (RRR) em 5 anos, com NNT de 6 a 35. O benefício, porém, é temporalmente dependente: quanto mais cedo a cirurgia é feita após o evento índice, maior a redução do risco. As diretrizes recomendam que a revascularização (cirurgia ou stent) seja realizada idealmente nas primeiras 2 semanas após o AIT ou AVCi, e não depois de 6 meses. Após esse período sem novos sintomas no mesmo território, a estenose passa a ser considerada "assintomática", e o benefício da intervenção diminui consideravelmente.

A angioplastia com stent carotídeo (CAS) é uma alternativa, mas não é a primeira escolha para todos os pacientes sintomáticos. Ela é reservada para casos específicos: pacientes com alto risco cirúrgico (idade > 80 anos, doença cardíaca ou pulmonar significativa, arteriopatia por radiação) ou com estenose intracraniana concomitante. Nos pacientes de baixo risco cirúrgico, os ensaios clínicos não demonstraram superioridade do stent em relação à cirurgia aberta — pelo contrário, a EAC tende a ter menor risco de AVC perioperatório. A anticoagulação crônica não é o tratamento de escolha para estenose carotídea aterosclerótica; ela é indicada para fontes cardioembólicas, como fibrilação atrial. A presença de placa ulcerada não contraindica a endarterectomia — pelo contrário, é uma característica de placa instável que reforça a indicação cirúrgica. Por fim, adiar a cirurgia por 6 semanas é exatamente o oposto do recomendado: o benefício é maior nas primeiras 2 semanas, e o adiamento aumenta o risco de um novo evento isquêmico no período de espera.

A pegadinha central desta questão é a janela de oportunidade: a banca explora a confusão entre o momento ideal da cirurgia (primeiras 2 semanas) e a ideia equivocada de que seria preciso esperar para "estabilizar" o paciente. Na verdade, a espera aumenta o risco de recorrência, e o benefício da intervenção cai drasticamente com o tempo. Guarde a regra: estenose sintomática ≥ 70% + bom risco cirúrgico = endarterectomia, o quanto antes (idealmente < 2 semanas).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque reproduz exatamente a recomendação das diretrizes: para estenose carotídea sintomática ≥ 70%, a endarterectomia está indicada e deve ser realizada preferencialmente nas primeiras 2 semanas após o evento isquêmico. O benefício do procedimento é máximo nesse período (redução de até 30% no risco de AVC), caindo para 9% se realizado entre 3 e 6 meses. O paciente do caso se encaixa perfeitamente: AIT recente, estenose de 78%, placa ulcerada, sem contraindicações cirúrgicas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o tratamento clínico isolado tem risco de recorrência igual ao da endarterectomia. Na verdade, a EAC reduz o risco de recorrência em cerca de 53% (RRR) em 5 anos em pacientes com estenose ≥ 70%, sendo superior ao tratamento clínico isolado. O tratamento clínico (antiagregação + estatina) é a base, mas não substitui a revascularização nesse cenário de alto risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a angioplastia com stent é a primeira escolha em todos os pacientes sintomáticos. Na verdade, a EAC é o procedimento de escolha para pacientes de bom risco cirúrgico. O stent é reservado para alto risco cirúrgico (idade > 80 anos, doença cardíaca/pulmonar, arteriopatia por radiação) ou estenose intracraniana concomitante. Além disso, a afirmação de que o stent tem menor risco de AVC perioperatório é falsa: os ensaios clínicos não demonstraram superioridade do stent, e a EAC tende a ter menor risco de AVC perioperatório.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao indicar anticoagulação crônica para estenose carotídea aterosclerótica. A anticoagulação é indicada para fontes cardioembólicas (fibrilação atrial, valvas mecânicas), não para doença aterosclerótica carotídea. Além disso, a presença de placa ulcerada não contraindica a endarterectomia — pelo contrário, é uma característica de placa instável que reforça a indicação cirúrgica, pois aumenta o risco de embolização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a cirurgia deve ser adiada por pelo menos 6 semanas. Isso é exatamente o oposto da recomendação: o benefício da intervenção é máximo nas primeiras 2 semanas após o evento isquêmico, e o adiamento aumenta o risco de um novo AIT/AVC no período de espera. A cirurgia não deve ser adiada, mas sim realizada o quanto antes, idealmente dentro de 2 semanas.

Gabarito: letra A