Pré-Requisito em Cirurgia Geral: Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica
Homem, 72 anos, tabagista de longa data, com história de claudicação intermitente progressiva. Atualmente refere dor noturna em repouso no pé esquerdo, aliviada ao pendê-lo para fora da cama. O exame físico indica pulsos pediosos ausentes bilateralmente, tempo de enchimento capilar lento e pele atrófica. Índice Tornozelo-Braquial (ITB) = 0,35 no membro esquerdo. Considerando o caso apresentado, assinale a alternativa correta.
AO tratamento inicial deve ser apenas clínico, com cessação do tabagismo e prescrição de estatinas e antiagregação plaquetária.
BA amputação primária é o tratamento de escolha, já que o paciente tem doença arterial periférica difusa.
CO controle glicêmico, da pressão arterial e da função renal deve ser realizado prioritariamente para aliviar a dor em repouso.
DDor em repouso associada a ITB <0,4 caracteriza isquemia crítica, sendo indicação de revascularização.
EO tratamento endovascular não tem papel nos casos avançados de isquemia crítica, devendo-se priorizar sempre bypass cirúrgico aberto.
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GabaritoD — Dor em repouso associada a ITB <0,4 caracteriza isquemia crítica, sendo indicação de revascularização.
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Doença Arterial Obstrutiva Periférica: isquemia crítica e revascularização
Gabarito: letra D. O paciente apresenta dor isquêmica de repouso (noturna, aliviada ao pendurar o pé) e ITB de 0,35 no membro esquerdo — valores < 0,4 definem isquemia crítica, condição que impõe revascularização (endovascular ou cirúrgica) para salvar o membro. As demais alternativas erram ao subestimar a gravidade (tratamento apenas clínico), indicar amputação primária sem tentativa de revascularização, priorizar controle de comorbidades para aliviar a dor, ou negar papel ao tratamento endovascular.
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é a manifestação da aterosclerose nas artérias dos membros, classicamente nos inferiores. O quadro evolui em estágios: inicialmente, claudicação intermitente (dor muscular desencadeada pelo exercício e aliviada pelo repouso); com a progressão das oclusões, surge a dor isquêmica de repouso — dor contínua, em queimação, no dorso do pé ou pododáctilos, que piora à noite e melhora com o membro pendente (posição que aumenta o fluxo por gravidade). Esse é o marco da isquemia crítica, que ameaça a viabilidade do membro e precede o aparecimento de úlceras e gangrena.
O Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e a pressão sistólica braquial. Valores normais ficam entre 1,0 e 1,4; abaixo de 0,9 confirma DAOP. A isquemia crítica é definida pela presença de dor de repouso (geralmente com ITB < 0,4) ou lesões tróficas (úlceras/gangrena), frequentemente com ITB < 0,5. No caso, ITB = 0,35 + dor de repouso = isquemia crítica franca.
O tratamento da isquemia crítica é a revascularização — endovascular (angioplastia com ou sem stent) ou cirúrgica (bypass). A escolha depende da anatomia da lesão, comorbidades e experiência da equipe; ambas têm papel estabelecido. O tratamento clínico (cessação do tabagismo, estatinas, antiagregação) é adjuvante e essencial para prevenir eventos cardiovasculares, mas não reverte a isquemia crítica. A amputação primária só se considera quando a revascularização é impossível ou o membro já está inviável (necrose extensa).
A pegadinha central desta questão é a banca tentar fazer o candidato tratar a isquemia crítica como se fosse claudicação simples (alternativa A) ou negligenciar a urgência da revascularização (alternativa C). Guarde a fronteira: claudicação intermitente → tratamento clínico + deambulação programada; dor de repouso/lesão trófica (isquemia crítica) → revascularização imediata. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
1Claudicação intermitente
2Dor de repouso (ITB < 0,4)
3Isquemia crítica
4Revascularização imediata
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o tratamento inicial deve ser apenas clínico. Isso vale para claudicação intermitente não limitante, não para isquemia crítica. A cessação do tabagismo, estatinas e antiagregação são medidas adjuvantes obrigatórias, mas não tratam a isquemia crítica — a revascularização é imperativa para aliviar a dor e salvar o membro.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A amputação primária não é o tratamento de escolha. A isquemia crítica, mesmo com doença difusa, tem indicação de revascularização (endovascular ou bypass) como primeira opção, sempre que houver leito distal viável. A amputação é reservada para membros inviáveis (necrose extensa, sem opção de revascularização) ou após falha do tratamento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Controle glicêmico, pressórico e da função renal são importantes para o manejo global do paciente aterosclerótico, mas não aliviam a dor de repouso da isquemia crítica. A dor é causada pela hipoperfusão tecidual — só a revascularização restaura o fluxo e alivia o sintoma.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Dor isquêmica de repouso associada a ITB < 0,4 define isquemia crítica, condição que indica revascularização. O paciente preenche exatamente esses critérios (ITB = 0,35 + dor noturna em repouso). A revascularização — endovascular ou cirúrgica — é o tratamento de escolha para salvar o membro.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O tratamento endovascular tem papel consolidado na isquemia crítica, inclusive em casos avançados. A escolha entre endovascular e bypass depende da anatomia da lesão (extensão, localização, qualidade do leito distal) e das condições do paciente — não há regra de priorizar sempre o bypass aberto.