Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2025

Icterícia obstrutiva: distinguindo coledocolitíase de neoplasia maligna

Gabarito: letra E. O quadro — icterícia progressiva indolor, prurido, colúria, vesícula palpável não dolorosa (sinal de Courvoisier-Terrier) e dilatação biliar sem cálculos — é clássico de obstrução maligna distal das vias biliares, mais comumente por adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. A alternativa E está correta ao afirmar isso e ao relacionar o aumento da vesícula à evolução subaguda da obstrução.

A icterícia é o sinal clínico de hiperbilirrubinemia, e o primeiro passo é determinar se há predomínio de bilirrubina direta (conjugada) ou indireta (não conjugada). Nesta paciente, a bilirrubina direta de 9 mg/dL em um total de 12 mg/dL indica predomínio de bilirrubina conjugada, o que aponta para colestase — seja por obstrução biliar ou por defeito de excreção hepática. A fosfatase alcalina e a gama-GT elevadas reforçam o padrão colestático, e a ultrassonografia com dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas confirma a obstrução ao fluxo biliar.

A grande questão é identificar a ETIOLOGIA da obstrução. A ausência de cálculos na vesícula e nas vias biliares, a ausência de dor abdominal intensa e de febre, e a progressão insidiosa da icterícia afastam as causas litiásicas e inflamatórias agudas. O sinal de Courvoisier-Terrier — vesícula biliar palpável e não dolorosa em paciente ictérico — é um marcador clássico de obstrução maligna distal, pois a vesícula distende de forma crônica e indolor quando o colédoco é comprimido por um tumor, como o de cabeça de pâncreas. Em contraste, na coledocolitíase a vesícula geralmente está contraída e dolorosa, e na colangite há a tríade de Charcot (febre, dor abdominal e icterícia).

A distinção entre obstrução benigna (litiásica) e maligna é crucial porque muda completamente a conduta. Na coledocolitíase, a CPRE é terapêutica e definitiva, com extração do cálculo. Na obstrução maligna, a CPRE tem papel apenas paliativo (drenagem biliar) ou diagnóstico, e o tratamento curativo é a ressecção cirúrgica do tumor — como a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) no adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. A colecistectomia isolada não trata a obstrução maligna, e a ressecção cirúrgica das vias biliares não é a primeira escolha terapêutica em todos os casos de icterícia obstrutiva — depende da etiologia e da ressecabilidade.

A pegadinha central desta questão é a tentação de diagnosticar coledocolitíase ou colangite, que são causas muito mais comuns de obstrução biliar, mas que não se encaixam no quadro clínico apresentado. A ausência de dor, febre e cálculos, somada à vesícula palpável indolor, é o conjunto de achados que direciona para a neoplasia. Guarde o par: dor + febre + cálculos = causa benigna/litiásica; icterícia indolor progressiva + vesícula palpável + sem cálculos = causa maligna.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico mais provável é coledocolitíase e que a CPRE imediata é o tratamento definitivo. A coledocolitíase é uma causa comum de obstrução biliar, mas o quadro clínico aqui é de obstrução maligna: não há dor abdominal intensa, não há febre, e a ultrassonografia não mostra cálculos nas vias biliares. A CPRE é o exame de escolha para coledocolitíase, com capacidade terapêutica de extração de cálculos, mas não é o tratamento definitivo para uma obstrução maligna — nesse caso, a CPRE teria papel apenas paliativo ou diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o quadro caracteriza colangite aguda, pois há icterícia, prurido e vesícula palpável. A colangite aguda é uma infecção das vias biliares, classicamente apresentando a tríade de Charcot: febre, dor abdominal no hipocôndrio direito e icterícia. A paciente não tem febre nem dor abdominal — tem icterícia progressiva indolor. O prurido é um sintoma de colestase, não específico de colangite. A vesícula palpável não dolorosa (sinal de Courvoisier-Terrier) sugere obstrução maligna, não colangite.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a conduta inicial adequada é colecistectomia laparoscópica com exploração da via biliar. A colecistectomia é o tratamento da colecistite aguda e da litíase vesicular sintomática, não da obstrução maligna distal. A exploração da via biliar poderia ser considerada na coledocolitíase, mas não é o caso. Em uma obstrução maligna, a conduta inicial é a investigação complementar para estadiamento (como colangiopancreatografia por ressonância magnética ou tomografia) e planejamento cirúrgico oncológico, não uma colecistectomia isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a primeira escolha terapêutica nos casos de icterícia obstrutiva deve ser ressecção cirúrgica das vias biliares. Isso é uma generalização perigosa e incorreta. A icterícia obstrutiva tem múltiplas etiologias — litiásica, inflamatória, neoplásica — e o tratamento varia conforme a causa. Na coledocolitíase, a CPRE com esfincterotomia é o tratamento de escolha; na colangite, antibióticos e drenagem; na neoplasia, a ressecção cirúrgica pode ser indicada, mas não é a "primeira escolha" universal. Além disso, a ressecção das vias biliares não é o procedimento padrão para todas as obstruções malignas — depende da localização e da ressecabilidade do tumor.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A apresentação — icterícia progressiva indolor, prurido, colúria, vesícula palpável não dolorosa (sinal de Courvoisier-Terrier) e dilatação biliar sem cálculos — é clássica de obstrução maligna distal das vias biliares, mais comumente por adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. O aumento da vesícula é compatível com evolução subaguda, pois a obstrução gradual permite a distensão crônica e indolor da vesícula, ao contrário da obstrução aguda litiásica, que causa dor e inflamação. A alternativa está correta ao identificar a etiologia maligna e ao correlacionar o sinal de Courvoisier-Terrier com a evolução subaguda.

Gabarito: letra E