Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2025

Transplante Hepático e Escore MELD-Na

Gabarito: letra E. O escore MELD-Na elevado reflete maior gravidade da doença hepática e, consequentemente, maior risco de mortalidade em 90 dias, sendo utilizado como critério de priorização na fila de transplante hepático. As demais alternativas apresentam afirmações incorretas sobre indicações e contraindicações do transplante, como a encefalopatia refratária ser indicação (e não contraindicação) e o carcinoma hepatocelular não ser contraindicação absoluta em todos os estágios.

O transplante hepático é o tratamento definitivo para doenças hepáticas em fase terminal, quando os tratamentos conservadores se mostram ineficazes. A decisão de indicar o transplante envolve avaliar a gravidade da doença, a ausência de contraindicações e a expectativa de sobrevida e qualidade de vida pós-transplante. O escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é o principal instrumento para quantificar a gravidade da doença hepática crônica e priorizar pacientes na lista de espera. Ele utiliza valores de bilirrubina sérica, creatinina sérica e INR (Relação Normalizada Internacional) para estimar a mortalidade em três meses. Em 2016, a pontuação MELD foi atualizada para incluir o sódio sérico, originando o MELD-Na, que melhora a acurácia prognóstica, especialmente em pacientes com ascite e hiponatremia.

A relação entre o escore MELD e a mortalidade em três meses é diretamente proporcional: quanto maior o escore, maior o risco de óbito. Por exemplo, um MELD entre 20 e 29 pontos está associado a cerca de 76% de chance de óbito em três meses, enquanto valores acima de 40 pontos podem levar a uma mortalidade de até 100%. Assim, pacientes com MELD-Na elevado, como o do caso (26 pontos), apresentam alto risco de mortalidade e, por isso, têm prioridade na fila de transplante.

As contraindicações ao transplante hepático são divididas em absolutas e relativas. As contraindicações absolutas incluem condições que desaconselham o procedimento devido ao alto risco de complicações graves ou efeitos adversos, como metástase hepatobiliar ou em outros órgãos, doença cardiopulmonar avançada e infecção ativa extra-hepática. Já as contraindicações relativas permitem que o transplante seja considerado com cautela, como etilismo ativo, uso abusivo de drogas, sorologia positiva para HIV, replicação do vírus da hepatite B e doença renal crônica avançada. A encefalopatia hepática recorrente e refratária, a ascite refratária e a hipertensão portal são complicações da cirrose que indicam a necessidade de transplante, não contraindicações.

A pegadinha desta questão está em inverter o conceito de indicação e contraindicação. O candidato pode confundir complicações graves da cirrose (como encefalopatia refratária e ascite refratária) com contraindicações, quando na verdade são fortes indicações para o transplante. Além disso, a alternativa sobre carcinoma hepatocelular generaliza ao afirmar que é contraindicação absoluta em qualquer estágio, ignorando que tumores precoces podem ser tratados com transplante (critérios de Milão).

Guarde a distinção entre indicações e contraindicações do transplante hepático: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A encefalopatia hepática recorrente e refratária ao tratamento é uma complicação grave da cirrose que indica a necessidade de transplante hepático, e não uma contraindicação. O transplante é o tratamento definitivo para a doença hepática terminal, e a encefalopatia refratária é uma das principais indicações, pois reflete falência hepática avançada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A presença de carcinoma hepatocelular não constitui contraindicação absoluta ao transplante em todos os estágios. Tumores precoces, dentro dos critérios de Milão (nódulo único ≤ 5 cm ou até 3 nódulos ≤ 3 cm), são indicações de transplante, com bons resultados. A contraindicação absoluta ocorre em casos de metástases extra-hepáticas ou invasão vascular macroscópica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A idade acima de 50 anos não é contraindicação ao transplante hepático. A idade avançada é avaliada individualmente, considerando a reserva funcional do paciente e comorbidades. Não há um limite etário absoluto para o procedimento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipertensão portal refratária não é contraindicação absoluta ao transplante hepático. Pelo contrário, a hipertensão portal com complicações como ascite refratária e varizes esofágicas é uma das principais indicações para o transplante, pois reflete a gravidade da doença hepática.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O escore MELD-Na elevado está associado a maior risco de mortalidade em 90 dias, sendo utilizado para definir a prioridade na lista de transplante hepático. O MELD-Na incorpora o sódio sérico ao cálculo, melhorando a acurácia prognóstica, especialmente em pacientes com ascite e hiponatremia, como o caso apresentado.

Gabarito: letra E