Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo endoscópico

Gabarito: letra B. Em paciente com sangramento ativo por varizes esofágicas, a ligadura elástica endoscópica é o tratamento de primeira linha, conforme consenso internacional e diretrizes de sociedades de gastroenterologia. A alternativa correta reflete exatamente essa conduta, que deve ser realizada de forma precoce, após estabilização hemodinâmica inicial.

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma emergência médica com alta mortalidade, especialmente em pacientes cirróticos. O caso descrito apresenta um paciente com sinais claros de choque hipovolêmico (PA 84x50 mmHg, FC 124 bpm, sonolência), anemia aguda (Hb 7,2 g/dL) e coagulopatia (INR 1,9, plaquetas 68.000/mm³), configurando um sangramento maciço. O manejo inicial envolve ressuscitação volêmica criteriosa, uso de drogas vasoativas (octreotide) e antibioticoterapia profilática, seguidos de endoscopia digestiva alta (EDA) diagnóstica e terapêutica precoce.

A EDA deve ser realizada o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas, após otimização hemodinâmica. Quando a EDA evidencia varizes esofágicas sangrantes, a ligadura elástica é o procedimento de escolha, pois é eficaz, segura e apresenta menor taxa de complicações quando comparada à escleroterapia. A ligadura promove a oclusão mecânica da variz, com menor risco de perfuração, estenose e sangramento tardio.

A correção da coagulopatia com plasma fresco congelado (PFC) é um ponto controverso. Embora o INR > 1,5 e a plaquetopenia sejam fatores de risco, a transfusão de PFC não deve atrasar a intervenção endoscópica, pois a correção laboratorial não se traduz necessariamente em melhora clínica imediata e pode causar sobrecarga volêmica, aumentando a pressão portal e o risco de ressangramento. A reposição de plaquetas e PFC deve ser individualizada, mas nunca deve preceder o controle endoscópico do sangramento ativo.

O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é uma opção de resgate para sangramento refratário ou incontrolável, não sendo a primeira abordagem. A escleroterapia, por sua vez, foi superada pela ligadura elástica, que é mais eficaz e segura. Aguardar a resolução espontânea do sangramento com apenas drogas vasoativas e transfusões é conduta inadequada, pois o sangramento ativo por varizes tem alta mortalidade sem intervenção endoscópica.

A distinção crucial neste caso é entre o tratamento endoscópico de primeira linha (ligadura elástica) e as demais opções terapêuticas (escleroterapia, TIPS, correção de coagulopatia isolada). A banca explora exatamente essa hierarquia de condutas, cobrando o conhecimento do algoritmo de manejo da HDA varicosa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A correção imediata da coagulopatia com plasma fresco congelado antes de qualquer medida endoscópica é inadequada. Embora o INR > 1,5 e a plaquetopenia sejam fatores de risco, a transfusão de PFC não deve atrasar a ligadura elástica, pois a correção laboratorial não é sinônimo de correção clínica e pode causar sobrecarga volêmica, aumentando a pressão portal e o risco de ressangramento. A prioridade é o controle endoscópico do sangramento ativo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ligadura elástica endoscópica é o tratamento de primeira linha para sangramento ativo por varizes esofágicas. É eficaz, segura e apresenta menor taxa de complicações quando comparada à escleroterapia. A conduta deve ser realizada precocemente, após estabilização hemodinâmica inicial, e é o padrão-ouro no manejo da HDA varicosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A escleroterapia endoscópica não é a primeira escolha para sangramento ativo por varizes esofágicas. A ligadura elástica a superou, pois é mais eficaz e segura, com menor risco de complicações como perfuração, estenose e sangramento tardio. A escleroterapia pode ser considerada em situações específicas, mas não como primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é uma opção de resgate para sangramento refratário ou incontrolável, não sendo a primeira abordagem. Deve ser considerado após falha do tratamento endoscópico e farmacológico, e não independentemente do resultado da endoscopia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aguardar a resolução espontânea do sangramento com apenas drogas vasoativas e transfusões é conduta inadequada. O sangramento ativo por varizes tem alta mortalidade sem intervenção endoscópica. A ligadura elástica deve ser realizada precocemente para controle do sangramento.

Gabarito: letra B