Pré-Requisito em Cirurgia Geral: Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica
Homem, 63 anos, obeso, é submetido à herniorrafia incisional com uso de tela. Considerando as diferentes técnicas de posicionamento da tela em cirurgia de parede abdominal, assinale a alternativa correta.
AA técnica inlay consiste em posicionar a tela no espaço retromuscular, entre a fáscia posterior e o músculo.
BO onlay é preferido por apresentar menor risco de seroma e infecção.
CO sublay apresenta maior risco de seroma do que o onlay.
DO posicionamento sublay está associado à menor taxa de recidiva.
EO posicionamento intraperitoneal da tela não apresenta risco de aderências ou fístulas entéricas.
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GabaritoD — O posicionamento sublay está associado à menor taxa de recidiva.
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Técnicas de posicionamento de tela em hérnias incisionais
Gabarito: letra D. O posicionamento sublay (retromuscular) está associado à menor taxa de recidiva quando comparado ao onlay, sendo a alternativa correta. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre as técnicas de reparo com tela na parede abdominal.
A correção de hérnias incisionais com tela pode ser feita por diferentes técnicas, que se diferenciam pelo plano anatômico em que a prótese é posicionada. As principais são: onlay (tela sobre a aponeurose, acima da fáscia), inlay (tela interposta no defeito, suturada às bordas da aponeurose), sublay (tela no espaço retromuscular, atrás do músculo reto abdominal, entre a fáscia posterior e o músculo) e intraperitoneal (tela dentro da cavidade abdominal, em contato com as vísceras).
A escolha da técnica influencia diretamente os resultados, especialmente as taxas de recidiva e complicações como seroma e infecção. Estudos e diretrizes atuais mostram que o sublay apresenta menor taxa de recidiva em comparação ao onlay, pois a tela fica em um plano mais profundo, aproveitando a pressão intra-abdominal para fixá-la, e há melhor vascularização do leito. Por outro lado, o onlay tem maior risco de seroma e infecção, pois a tela fica mais superficial, em contato com o tecido subcutâneo.
A técnica inlay é menos utilizada por apresentar maior risco de recidiva, pois a tela é suturada diretamente às bordas do defeito, sem sobreposição adequada. Já o posicionamento intraperitoneal exige telas com barreira antiaderente, pois o contato direto com as vísceras pode causar aderências, fístulas entéricas e outras complicações.
Na prática, para um paciente obeso com hérnia incisional, a escolha da técnica deve considerar o tamanho do defeito, a qualidade dos tecidos e a experiência do cirurgião. O sublay é frequentemente preferido por oferecer menor recidiva, embora exija maior dissecção. O onlay, apesar de tecnicamente mais simples, tem maior morbidade relacionada a seroma e infecção.
A pegadinha desta questão está em inverter as características das técnicas: a banca troca o risco de seroma entre onlay e sublay, e afirma que o intraperitoneal não tem riscos, quando na verdade tem riscos significativos. Guarde a relação: sublay = menor recidiva; onlay = maior seroma/infecção; intraperitoneal = risco de aderências/fístulas.
Técnica
Posicionamento da tela
Risco de recidiva
Risco de seroma/infecção
Onlay
Sobre a aponeurose (acima da fáscia)
Maior
Maior
Inlay
Interposta no defeito, suturada às bordas
Maior (menos usada)
—
Sublay
Espaço retromuscular (entre fáscia posterior e músculo)
Menor
Menor
Intraperitoneal
Dentro da cavidade, em contato com vísceras
—
Risco de aderências/fístulas
Posicionamento da tela: Onlay (sobre a aponeurose, maior seroma/infecção); Inlay (interposta no defeito, maior recidiva); Sublay (espaço retromuscular, menor recidiva); Intraperitoneal (contato com vísceras, aderências/fístulas)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A técnica inlay não consiste em posicionar a tela no espaço retromuscular. O inlay é a interposição da tela diretamente no defeito herniário, suturada às bordas da aponeurose, sem sobreposição. O espaço retromuscular (entre a fáscia posterior e o músculo) é a definição da técnica sublay, não do inlay. A banca trocou os conceitos das duas técnicas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O onlay não é preferido por apresentar menor risco de seroma e infecção — na verdade, é o oposto. O onlay, por posicionar a tela sobre a aponeurose, em contato com o tecido subcutâneo, tem maior risco de seroma e infecção. A alternativa inverte a relação de risco, apresentando o onlay como vantajoso quando ele é justamente o que mais se complica nesses aspectos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O sublay não apresenta maior risco de seroma do que o onlay. O sublay, por estar em um plano mais profundo e bem vascularizado, tem menor risco de seroma e infecção. O onlay é que apresenta maior risco dessas complicações. A alternativa inverte a comparação entre as duas técnicas.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O posicionamento sublay (retromuscular) está associado à menor taxa de recidiva quando comparado ao onlay. Isso ocorre porque a tela fica em um plano profundo, aproveitando a pressão intra-abdominal para fixação, e há melhor vascularização do leito, favorecendo a integração da prótese. Essa é a vantagem mais reconhecida do sublay na literatura.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O posicionamento intraperitoneal da tela apresenta risco de aderências e fístulas entéricas, pois a tela fica em contato direto com as vísceras. Para minimizar esses riscos, são utilizadas telas com barreira antiaderente. A alternativa afirma o contrário, negando um risco bem estabelecido dessa técnica.