Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2025

Nódulo tireoidiano: conduta diagnóstica

Gabarito: letra B. Diante de nódulo tireoidiano com características ultrassonográficas de alta suspeita (TI-RADS 5) e TSH normal, a conduta diagnóstica mais adequada é a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) guiada por ultrassom. A cintilografia está indicada apenas quando o TSH está suprimido, para avaliar nódulo hiperfuncionante; a tireoidectomia imediata não é a primeira etapa diagnóstica; o acompanhamento clínico é inadequado para nódulo de alto risco; e a levotiroxina supressiva não é recomendada para redução de nódulos.

A avaliação de um nódulo tireoidiano começa com a história clínica e o exame físico, buscando fatores de risco para malignidade, como história de radiação cervical, história familiar de neoplasia de tireoide, crescimento rápido, rouquidão e adenomegalias. Em seguida, todos os pacientes devem realizar ultrassonografia (US) da tireoide e dosagem de TSH. A US é o exame de primeira linha para caracterizar o nódulo, avaliando dimensões, conteúdo, ecogenicidade, margens, calcificações e relação com estruturas adjacentes. O sistema TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) do American College of Radiology (ACR) classifica os nódulos de 1 a 5, com base em critérios como composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos, para estimar o risco de malignidade e orientar a necessidade de PAAF.

A dosagem de TSH é fundamental para decidir o próximo passo. Quando o TSH está abaixo do limite de referência (suprimido), sugere-se a realização de cintilografia para verificar se o nódulo é hiperfuncionante (nódulo "quente"), o que praticamente afasta malignidade. No caso apresentado, o TSH está normal, portanto a cintilografia não é indicada. A conduta correta é a PAAF, guiada por ultrassom, para obter material para citologia (classificação de Bethesda) e definir se o nódulo é benigno ou maligno. As indicações de PAAF baseiam-se no tamanho do nódulo e no escore TI-RADS: para TI-RADS 5, recomenda-se PAAF se o nódulo for maior que 1 cm. No caso, o nódulo tem 2,2 cm, claramente acima do limiar.

A levotiroxina supressiva, que era usada no passado para reduzir nódulos benignos, não é mais recomendada, pois é incomum que ocorra redução substancial dos nódulos com essa medicação. A tireoidectomia total imediata não é a conduta diagnóstica inicial; a cirurgia é indicada após a confirmação citológica de malignidade (Bethesda V ou VI) ou em casos de sintomas compressivos. O acompanhamento clínico com nova US em 6 a 12 meses é reservado para nódulos de baixo risco (TI-RADS 1 ou 2) ou para aqueles que não atingem critérios para PAAF, o que não se aplica a um nódulo TI-RADS 5 de 2,2 cm.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a cintilografia é um exame funcional, não morfológico, e só tem valor diagnóstico quando o TSH está suprimido. Como o TSH está normal, a cintilografia não ajudaria a diferenciar benignidade de malignidade. A PAAF é o padrão-ouro para o diagnóstico citológico do nódulo suspeito, e a US guia a punção para aumentar a acurácia. O fluxo de decisão é: TSH normal + nódulo suspeito à US (TI-RADS 5, >1 cm) → PAAF guiada por US.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cintilografia da tireoide é indicada apenas quando o TSH está suprimido, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"). Como o TSH está normal, a cintilografia não é útil para diferenciar benignidade de malignidade. O exame funcional não fornece informação citológica, e a conduta correta é a PAAF.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A PAAF guiada por ultrassom é o procedimento diagnóstico de escolha para nódulos tireoidianos com características suspeitas à US, como TI-RADS 5, especialmente quando o nódulo tem mais de 1 cm. O TSH normal afasta a necessidade de cintilografia, e a PAAF fornece material para citologia (Bethesda), definindo a conduta subsequente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tireoidectomia total imediata não é a conduta diagnóstica inicial. A cirurgia é reservada para casos com citologia compatível com malignidade (Bethesda V ou VI) ou com sintomas compressivos. Antes de indicar a cirurgia, é necessário confirmar o diagnóstico por PAAF.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O acompanhamento clínico com nova US em 6 a 12 meses é indicado para nódulos de baixo risco (TI-RADS 1 ou 2) ou que não atingem critérios para PAAF. Um nódulo TI-RADS 5 de 2,2 cm tem alta suspeita de malignidade e deve ser submetido à PAAF imediatamente, não ao seguimento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A levotiroxina supressiva não é recomendada para redução de nódulos tireoidianos, pois é incomum que ocorra redução substancial com essa medicação. Além disso, o TSH está normal, e a supressão não é uma estratégia diagnóstica. A conduta correta é a PAAF.

Gabarito: letra B