Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2025

Fasciíte necrosante: urgência cirúrgica

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor desproporcional ao exame físico, celulite com enfisema subcutâneo, febre e taquicardia em paciente diabético e obeso — é altamente sugestivo de fasciíte necrosante, uma infecção rapidamente progressiva dos tecidos moles que exige desbridamento cirúrgico imediato associado a antibioticoterapia de amplo espectro. Qualquer atraso na intervenção aumenta drasticamente a mortalidade, e exames de imagem ou biópsia não devem retardar o tratamento.

A fasciíte necrosante é uma emergência cirúrgica caracterizada por necrose rapidamente progressiva da fáscia profunda e do tecido subcutâneo, com preservação inicial da pele. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade clássica: dor intensa e desproporcional ao exame físico, sinais de toxemia sistêmica (febre, taquicardia, confusão) e, em fases mais avançadas, crepitação ou enfisema subcutâneo, que indica presença de gás produzido por bactérias anaeróbias. Fatores de risco incluem diabetes mellitus, obesidade, imunossupressão, doença vascular periférica e trauma.

O tratamento definitivo é o desbridamento cirúrgico precoce e agressivo, que deve ser realizado o quanto antes, idealmente nas primeiras horas do diagnóstico. A cirurgia remove todo o tecido necrótico, interrompendo a progressão da infecção e reduzindo a carga bacteriana. A antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios, é iniciada imediatamente, mas não substitui o desbridamento — é um adjuvante essencial, porém insuficiente isoladamente. O atraso cirúrgico está associado a aumento significativo da mortalidade, que pode ultrapassar 30% em casos graves.

Exames de imagem (como ressonância magnética) e biópsia podem auxiliar em casos duvidosos, mas nunca devem retardar a intervenção cirúrgica quando a suspeita clínica é forte. O manejo conservador, com apenas analgesia e antibióticos, é inadequado e potencialmente fatal, pois a infecção progride rapidamente e o antibiótico não penetra adequadamente no tecido necrótico avascular. A conduta correta é a abordagem cirúrgica imediata, com desbridamento amplo e antibioticoterapia de amplo espectro, seguida de reavaliações seriadas e novos desbridamentos conforme necessário.

A pegadinha central desta questão é a tentação de "confirmar o diagnóstico" antes de agir. Em um paciente com sinais clínicos claros de fasciíte necrosante, a espera por exames complementares é um erro grave que pode custar a vida do paciente. A banca explora exatamente essa hesitação, oferecendo alternativas que sugerem investigação diagnóstica antes do tratamento cirúrgico. O critério decisivo é: suspeita clínica forte + sinais de toxemia = cirurgia imediata, sem delongas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a confirmação diagnóstica por biópsia é obrigatória antes de qualquer intervenção cirúrgica. Isso é falso: a biópsia pode confirmar o diagnóstico, mas não é obrigatória e, em casos graves, retardá-la para aguardar o resultado é inaceitável. O diagnóstico é clínico, e a cirurgia não deve ser adiada por exames complementares.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe realizar ressonância magnética para confirmação diagnóstica antes do desbridamento. Embora a RM possa mostrar sinais de necrose fascial, ela não deve atrasar o tratamento cirúrgico em um paciente com suspeita clínica forte e sinais de toxemia. O tempo gasto com o exame permite a progressão da infecção, aumentando a morbimortalidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o atraso no tratamento cirúrgico não altera significativamente a mortalidade. Isso é totalmente falso e perigoso. O atraso cirúrgico é um dos principais fatores associados ao aumento da mortalidade na fasciíte necrosante. Cada hora de retardo piora o prognóstico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta: tratamento cirúrgico imediato com desbridamento e antibióticos de amplo espectro. O desbridamento remove o tecido necrótico, fonte da infecção, e os antibióticos de amplo espectro combatem a infecção sistêmica. Essa abordagem é o padrão-ouro no manejo da fasciíte necrosante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Sugere manejo inicial conservador, com analgesia e antibioticoterapia. Isso é inadequado e potencialmente fatal. A antibioticoterapia isolada não é eficaz porque o antibiótico não penetra no tecido necrótico avascular, e a analgesia apenas mascara a dor, atrasando o diagnóstico e o tratamento definitivo. A cirurgia é indispensável.

Gabarito: letra D