Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2025

Abordagem inicial do paciente grande queimado: reposição volêmica

Gabarito: letra C. O objetivo da reposição volêmica no adulto grande queimado é manter a diurese em torno de 0,5 mL/kg/h, conforme preconizado pelo ATLS (11ª ed., 2023). As demais alternativas trazem erros conceituais: a fórmula de Parkland é um ponto de partida que exige ajustes, a intubação não é indicada apenas pelo percentual de SCQ, a fase inicial usa cristaloides (Ringer Lactato) e não coloides, e a antibioticoterapia profilática não é rotina.

A reposição volêmica é o pilar do atendimento inicial ao grande queimado, pois a queimadura extensa provoca uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) que leva a um aumento da permeabilidade capilar e à perda de líquido para o espaço extravascular. Esse fenômeno causa hipovolemia e choque, que precisam ser combatidos com a infusão precoce de fluidos. O ATLS e a American Burn Association (ABA) recomendam o uso de cristaloides, sendo o Ringer Lactato a solução de escolha, na fase inicial (primeiras 24 horas).

A fórmula de Parkland é a mais utilizada para estimar o volume inicial: 4 mL × peso (kg) × %SCQ, sendo metade administrada nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16 horas seguintes. No entanto, é fundamental entender que essa fórmula é apenas um ponto de partida — o ATLS enfatiza que o cálculo deve ser individualizado e ajustado continuamente com base na resposta do paciente, principalmente pela diurese. A diurese é o parâmetro mais confiável para guiar a reposição: no adulto, o alvo é 0,5 mL/kg/h; em crianças, 1 mL/kg/h. Outros marcadores como lactato, variação da pressão de pulso e pressão venosa central podem auxiliar, mas a diurese é o padrão.

A escolha do fluido também é ponto crítico. Na fase inicial (primeiras 24 horas), a recomendação é usar cristaloides (Ringer Lactato), pois os coloides (como albumina) não são indicados nesse período — o aumento da permeabilidade capilar faria com que as proteínas também extravasassem para o interstício, agravando o edema. Os coloides podem ser considerados em fases posteriores, após 24-48 horas, quando a permeabilidade capilar começa a se restabelecer.

A via aérea é outra preocupação central. A intubação orotraqueal não é indicada apenas pelo percentual de SCQ, mas sim por sinais de lesão inalatória, insuficiência respiratória, rebaixamento do nível de consciência ou incapacidade de proteger a via aérea. No caso do enunciado, o paciente está consciente e sem sinais de lesão inalatória, portanto não há indicação de intubação imediata.

Por fim, a antibioticoterapia profilática não é recomendada de rotina em queimaduras extensas. O uso indiscriminado de antibióticos sistêmicos não previne infecção e pode selecionar bactérias resistentes. A prevenção de infecção é feita com cuidados locais da ferida, uso de antimicrobianos tópicos (como sulfadiazina de prata) e profilaxia do tétano, quando indicada.

Guarde esses quatro pilares — fluido (cristaloide), volume (Parkland como ponto de partida), alvo (diurese) e o que NÃO fazer (coloides na fase inicial, antibiótico profilático, intubação por SCQ) — pois é exatamente neles que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a reposição volêmica deve ser rigidamente determinada pela fórmula de Parkland, sem ajustes. Isso contraria a recomendação do ATLS: a fórmula é um ponto de partida, e a reposição deve ser ajustada continuamente com base na resposta do paciente, principalmente pela diurese. O erro está na palavra "rigidamente" e na ausência de ajustes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que queimaduras > 20% da SCQ em adultos são indicação absoluta de intubação orotraqueal imediata. A intubação é indicada por critérios clínicos de lesão inalatória, insuficiência respiratória, rebaixamento do nível de consciência ou incapacidade de proteger a via aérea — não pelo percentual de SCQ isoladamente. O paciente do enunciado está consciente e sem sinais de lesão inalatória, portanto não há indicação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O objetivo da reposição volêmica em adultos é manter a diurese em torno de 0,5 mL/kg/h. Esse é o parâmetro clínico mais confiável para avaliar a adequação da reposição volêmica no grande queimado adulto, conforme o ATLS. Em crianças, o alvo é 1 mL/kg/h.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a reposição deve ser feita preferencialmente com coloides (albumina) na fase inicial. A recomendação é usar cristaloides (Ringer Lactato) nas primeiras 24 horas, pois o aumento da permeabilidade capilar faria com que os coloides extravasassem para o interstício, agravando o edema. Coloides podem ser considerados apenas em fases posteriores.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o uso rotineiro de antibióticos profiláticos endovenosos está indicado para todos os pacientes com queimaduras extensas. Não há recomendação de antibioticoprofilaxia sistêmica de rotina em queimaduras, pois não previne infecção e pode selecionar bactérias resistentes. A prevenção é feita com cuidados locais, antimicrobianos tópicos e profilaxia do tétano.

Gabarito: letra C