Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Gasometria arterial na DPOC: interpretação do distúrbio ácido-base

Gabarito: letra C. O paciente apresenta acidose respiratória crônica parcialmente compensada: pH baixo (7,32) com PaCO₂ elevada (60 mmHg) indicam acidose respiratória, e o HCO₃⁻ aumentado (29 mEq/L) reflete a compensação metabólica renal crônica — exatamente o que a alternativa C descreve. A interpretação gasométrica segue a sequência clássica: primeiro identifica-se o distúrbio primário pelo pH e pela PaCO₂, depois avalia-se a resposta compensatória.

A gasometria arterial é a ferramenta que separa os distúrbios ácido-base em respiratórios (quando a alteração primária é na PaCO₂) e metabólicos (quando é no HCO₃⁻). No caso, o pH de 7,32 confirma acidemia (pH < 7,35). A PaCO₂ de 60 mmHg está elevada (normal: 35–45 mmHg), o que aponta para um componente respiratório como causa da acidemia — ou seja, acidose respiratória. O HCO₃⁻ de 29 mEq/L (normal: 22–26 mEq/L) está aumentado, indicando que os rins estão retendo bicarbonato para compensar a acidose. A questão é: essa compensação é aguda ou crônica?

Na acidose respiratória aguda, a compensação metabólica é mínima — o HCO₃⁻ aumenta apenas 1 mEq/L para cada 10 mmHg de elevação aguda da PaCO₂. Já na crônica, os rins têm tempo (dias) para reter bicarbonato de forma mais robusta — o HCO₃⁻ aumenta cerca de 3,5 mEq/L para cada 10 mmHg de elevação crônica da PaCO₂. Vamos aplicar a fórmula ao caso: a PaCO₂ está 15 mmHg acima do limite superior normal (60 − 45 = 15). Na compensação crônica esperada, o HCO₃⁻ deveria subir aproximadamente 3,5 × 1,5 = 5,25 mEq/L acima do valor normal superior (26), resultando em cerca de 31 mEq/L. O valor encontrado (29 mEq/L) está próximo dessa faixa, confirmando que a compensação é crônica e parcial — o pH ainda não retornou ao normal (7,32 < 7,35), mas o bicarbonato já está elevado. Isso é típico do paciente com DPOC grave, que vive com hipercapnia basal e desenvolve compensação renal ao longo de meses ou anos.

O contexto clínico reforça a interpretação: homem de 68 anos, tabagista de longa data, com DPOC grave em uso domiciliar de broncodilatadores. Esse paciente tem insuficiência respiratória crônica tipo II (hipercápnica) como condição de base. No pós-operatório de colectomia, fatores como anestesia residual, dor, uso de opioides e atelectasias podem causar uma exacerbação aguda sobre a condição crônica — o que chamamos de acidose respiratória crônica agudizada. A gasometria mostra exatamente esse padrão: PaCO₂ elevada (componente respiratório) com HCO₃⁻ já compensado (componente metabólico crônico), mas pH ainda acidêmico (componente agudo não totalmente compensado).

A alternativa B merece atenção especial: ela afirma que a hipoxemia (PaO₂ 62 mmHg) pode ser explicada restritamente por hipoventilação alveolar. Isso está errado porque, na DPOC, a hipoxemia tem múltiplos mecanismos: (1) hipoventilação alveolar — que eleva a PaCO₂ e reduz a PaO₂ pela equação do gás alveolar; (2) distúrbio V/Q (ventilação/perfusão) — a principal causa, devido à destruição do parênquima e ao aprisionamento aéreo; (3) shunt — em áreas colapsadas; e (4) limitação à difusão — menos relevante na DPOC. A hipoventilação explica a hipercapnia, mas a hipoxemia na DPOC é predominantemente por distúrbio V/Q. Além disso, o paciente está recebendo O₂ suplementar (2 L/min), o que mascara a gravidade real da hipoxemia — sem o oxigênio, a PaO₂ seria ainda menor.

A alternativa E também é uma armadilha clássica: a indicação de ventilação mecânica invasiva nunca é baseada apenas em números de gasometria. Os critérios incluem sinais clínicos de fadiga muscular respiratória (uso de musculatura acessória, tiragem, respiração paradoxal), rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica e falência de medidas conservadoras (oxigenoterapia, broncodilatadores, VNI). O pH de 7,32 com PaCO₂ de 60 mmHg, isoladamente, não é indicação mandatória de intubação — muitos pacientes com DPOC crônica agudizada respondem bem à ventilação não invasiva (VNI) com CPAP ou BiPAP. A decisão é clínica, não gasométrica isolada.

Guarde a sequência de interpretação gasométrica — pH → PaCO₂ → HCO₃⁻ → compensação — e a distinção entre agudo e crônico: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o distúrbio principal é alcalose metabólica com retenção de CO₂ como compensação. Inverte completamente o quadro: o pH está baixo (7,32), o que define acidemia, não alcalemia. O distúrbio primário é a acidose respiratória (PaCO₂ elevada), e o HCO₃⁻ aumentado é a compensação metabólica, não o distúrbio principal. A banca troca o primário pelo compensatório — armadilha clássica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a hipoxemia pode ser explicada restritamente por hipoventilação alveolar. O erro está no termo "restritamente": na DPOC, a hipoxemia é multifatorial, sendo o distúrbio V/Q o mecanismo predominante, além de shunt e limitação à difusão. A hipoventilação explica a hipercapnia, mas não é a única causa da hipoxemia. Além disso, o paciente está em O₂ suplementar, o que atenua a PaO₂ medida.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão o padrão gasométrico: acidose respiratória (pH baixo + PaCO₂ elevada) crônica (HCO₃⁻ elevado, indicando compensação renal estabelecida) e parcialmente compensada (pH ainda abaixo de 7,35). A fórmula de compensação crônica confirma: para cada 10 mmHg de PaCO₂ acima de 45, espera-se aumento de ~3,5 mEq/L no HCO₃⁻. Com PaCO₂ de 60 (15 acima do normal), o HCO₃⁻ esperado seria ~31 mEq/L; o valor de 29 está próximo, confirmando cronicidade. O pH de 7,32 mostra que a compensação não foi suficiente para normalizar o pH — daí "parcialmente compensada".

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o aumento do bicarbonato não é compatível com a fisiopatologia da DPOC. É exatamente o oposto: na DPOC crônica com hipercapnia, os rins compensam a acidose respiratória retendo bicarbonato. O HCO₃⁻ de 29 mEq/L é a resposta renal esperada à hipercapnia crônica — é a assinatura gasométrica da DPOC avançada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a ventilação mecânica invasiva é mandatória com base apenas nesses resultados. A decisão de intubar é clínica, não gasométrica isolada. Critérios como fadiga muscular, rebaixamento de consciência, instabilidade hemodinâmica e falha da VNI é que indicam intubação. O pH de 7,32 com PaCO₂ de 60 mmHg, em paciente com DPOC crônica, frequentemente responde à ventilação não invasiva (BiPAP) — a intubação não é mandatória.

Gabarito: letra C