Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Intoxicação aguda por paracetamol: conduta no pronto-socorro

Gabarito: letra B. Em overdose aguda de paracetamol com ingestão de dose potencialmente tóxica (20 g, muito acima do limiar de 150 mg/kg), a conduta é iniciar imediatamente N-acetilcisteína (NAC) intravenosa, sem aguardar o nível sérico, pois o antídoto é mais eficaz quando administrado precocemente (idealmente até 8–10 horas da ingestão) e o risco de hepatotoxicidade é mínimo quando iniciado nesse intervalo. A alternativa B está correta porque, diante de uma ingestão maciça e sintomas inespecíficos, o tratamento não deve ser adiado para a dosagem do nível sérico, que é útil apenas para decidir a conduta em casos de dose incerta ou ingestão < 150 mg/kg.

A intoxicação por paracetamol (acetaminofeno) é uma das principais causas de falência hepática aguda. O mecanismo envolve a saturação das vias de metabolização (glicuronidação e sulfatação) e o desvio para a via do citocromo P450, gerando o metabólito tóxico NAPQI (N-acetil-p-benzo-quinona imina), que esgota a glutationa celular e leva à necrose hepatocitária. A hepatotoxicidade se manifesta tipicamente 24 a 72 horas após a ingestão, com elevação de transaminases, bilirrubinas e tempo de protrombina. Por isso, os sintomas iniciais (náuseas, mal-estar, dor abdominal) são inespecíficos e não refletem a gravidade da intoxicação — mesmo pacientes gravemente intoxicados podem estar assintomáticos nas primeiras 24 horas.

O diagnóstico e a decisão terapêutica baseiam-se no nível sérico de paracetamol, que deve ser dosado entre 4 e 24 horas após a ingestão (antes de 4 horas, a absorção pode não estar completa, gerando resultados falsamente baixos). O resultado é plotado no nomograma de Rumack-Matthew, que correlaciona o nível sérico com o tempo decorrido desde a ingestão para determinar o risco de hepatotoxicidade. No entanto, o nomograma é válido apenas para ingestão aguda única com horário conhecido e dentro de 24 horas. Em casos de ingestão maciça (> 150 mg/kg ou > 10 g), como o da paciente (20 g), a conduta é iniciar NAC imediatamente, sem aguardar o nível sérico, pois o atraso no tratamento aumenta significativamente o risco de lesão hepática grave.

A N-acetilcisteína é o antídoto específico, atuando como precursor da glutationa e reduzindo a formação do metabólito tóxico. A sobrevida em casos de hepatotoxicidade é de 75–80% quando a NAC é administrada nas primeiras 12 horas, caindo para 48% sem o antídoto. O risco de hepatotoxicidade é < 5% quando a NAC é iniciada em 8–10 horas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, mesmo antes da confirmação laboratorial, especialmente em ingestões maciças.

A descontaminação gastrointestinal com carvão ativado é indicada apenas se o paciente se apresenta dentro de 1–2 horas da ingestão (alguns autores estendem até 4 horas em casos de formulações de liberação estendida ou coingestão com drogas que retardam o esvaziamento gástrico). No caso, já se passaram 6 horas, tornando o carvão ativado ineficaz. A lavagem gástrica também não é indicada nesse cenário, pois sua eficácia é limitada às primeiras 1–2 horas e não substitui o antídoto.

A alternativa B é a conduta mais adequada porque, diante de uma ingestão maciça (20 g, > 150 mg/kg para uma paciente de aproximadamente 60–70 kg), o risco de hepatotoxicidade é alto e o tratamento com NAC não deve ser adiado. A dosagem do nível sérico é útil para decisão em casos de dose incerta ou ingestão < 150 mg/kg, mas não deve retardar o início do antídoto em ingestões claramente tóxicas. A conduta correta é iniciar NAC imediatamente e, se necessário, colher o nível sérico para documentação e acompanhamento, mas sem condicionar o tratamento ao resultado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar 24 horas para iniciar o tratamento é conduta inadequada e perigosa. As transaminases discretamente elevadas (AST 45, ALT 50) não indicam gravidade, mas também não excluem risco de hepatotoxicidade, que se manifesta tipicamente após 24–72 horas. O tratamento com NAC deve ser iniciado o mais precocemente possível, idealmente até 8–10 horas da ingestão, quando o risco de hepatotoxicidade é < 5%. Aguardar 24 horas aumentaria drasticamente o risco de lesão hepática grave, pois a eficácia do antídoto diminui com o tempo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar imediatamente N-acetilcisteína intravenosa é a conduta correta. A paciente ingeriu 20 g de paracetamol (dose potencialmente tóxica, > 150 mg/kg), há 6 horas, dentro da janela terapêutica ideal para o antídoto (até 8–10 horas). A NAC é mais eficaz quando iniciada precocemente, reduzindo o risco de hepatotoxicidade para < 5%. Não é necessário aguardar o nível sérico para iniciar o tratamento em ingestões maciças, pois o atraso aumenta a morbimortalidade. A via intravenosa é preferível em pacientes com náuseas/vômitos, garantindo a administração completa do antídoto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar nível sérico entre 4 e 24 horas e iniciar NAC se o valor estiver acima do limiar da tabela de Rumack-Matthew é a conduta para casos de dose incerta ou ingestão < 150 mg/kg. No caso, a ingestão foi maciça (20 g), e o tratamento não deve ser condicionado ao resultado do nível sérico. O nomograma de Rumack-Matthew é útil para decidir a conduta em ingestões agudas com horário conhecido e dose potencialmente tóxica, mas em ingestões claramente maciças (> 150 mg/kg ou > 10 g), o antídoto deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar a dosagem. A demora no início da NAC aumenta o risco de hepatotoxicidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indicar lavagem gástrica apenas é inadequado, pois já se passaram 6 horas da ingestão, e a eficácia da lavagem gástrica é limitada às primeiras 1–2 horas. Além disso, a lavagem gástrica não é o tratamento da intoxicação por paracetamol — o antídoto específico é a N-acetilcisteína. A lavagem gástrica pode ser considerada em ingestões recentes (< 1 hora) e com proteção de via aérea, mas não substitui o antídoto e não é indicada isoladamente neste cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar carvão ativado como única medida terapêutica é incorreto. O carvão ativado é indicado apenas se o paciente se apresenta dentro de 1–2 horas da ingestão (alguns autores estendem até 4 horas em casos específicos). No caso, já se passaram 6 horas, tornando o carvão ativado ineficaz. Além disso, o carvão ativado não é o tratamento da intoxicação por paracetamol — o antídoto específico é a N-acetilcisteína, que deve ser iniciada imediatamente em ingestões maciças, independentemente da presença de sintomas.

Gabarito: letra B