Intoxicação por antidepressivos tricíclicos: conduta imediata
Gabarito: letra D. Na intoxicação grave por antidepressivos tricíclicos (ADT), com QRS alargado (>120 ms), a conduta imediata é a infusão de bicarbonato de sódio intravenoso, que alcaliniza o sangue e antagoniza o bloqueio dos canais de sódio cardíacos, revertendo a toxicidade cardíaca e a acidose. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou contraindicadas nesse cenário, como o uso de flumazenil (contraindicado na cointoxicação com ADT) e a hemodiálise (ineficaz para ADT).
A intoxicação por antidepressivos tricíclicos é uma emergência toxicológica grave, caracterizada por uma síndrome anticolinérgica (taquicardia, midríase, pele seca, retenção urinária, íleo paralítico, agitação ou coma) associada a toxicidade cardiovascular e neurológica. O mecanismo central da cardiotoxicidade é o bloqueio dos canais de sódio rápidos do miocárdio, o que retarda a despolarização e se manifesta no eletrocardiograma como alargamento do QRS (>100-120 ms), prolongamento do PR e do QT, além de taquicardia sinusal, que é a arritmia mais comum. Em casos graves, podem ocorrer taquiarritmias ventriculares, bloqueios e choque cardiogênico.
O tratamento específico da cardiotoxicidade por ADT é a alcalinização sérica com bicarbonato de sódio. O bicarbonato, ao elevar o pH sanguíneo (alvo entre 7,45 e 7,55), aumenta a ligação dos tricíclicos às proteínas plasmáticas, reduzindo a fração livre e, consequentemente, o bloqueio dos canais de sódio. Além disso, o sódio fornecido pelo bicarbonato também contribui para superar o bloqueio dos canais, melhorando a condução cardíaca. A indicação clássica é QRS > 100-120 ms, mesmo na ausência de acidose, pois o benefício é principalmente antiarrítmico. A dose inicial é de 1-2 mEq/kg em bolus IV, podendo ser repetida até estabilização do QRS e do pH.
A lavagem gástrica, embora possa ser considerada em ingestões recentes (até 1-2 horas) e com via aérea protegida, não é indicada rotineiramente em pacientes inconscientes sem proteção de vias aéreas, pelo alto risco de broncoaspiração. A hemodiálise é ineficaz para ADT, pois são drogas altamente lipofílicas e com grande volume de distribuição, ligadas extensivamente a proteínas e tecidos; a diálise remove apenas a pequena fração livre plasmática, sem impacto clínico relevante. O flumazenil é contraindicado na intoxicação por ADT, pois pode precipitar convulsões e arritmias, especialmente em pacientes com cointoxicação ou uso crônico de benzodiazepínicos. A naloxona é o antídoto para opioides, cuja síndrome se caracteriza por miose, depressão respiratória e rebaixamento do nível de consciência — quadro diferente do apresentado (midríase, taquicardia, pele seca).
A banca explora a confusão entre os antídotos e as síndromes toxicológicas. O aluno deve reconhecer a síndrome anticolinérgica (midríase, pele seca, taquicardia, retenção urinária, íleo, agitação/coma) e associá-la aos ADT, e lembrar que o QRS alargado é o marcador de cardiotoxicidade que indica bicarbonato. A distinção entre as síndromes é o ponto-chave: opioide (miose, bradipneia, coma) → naloxona; benzodiazepínico (sedação, sem sinais autonômicos marcantes) → flumazenil (com cautela); anticolinérgico (midríase, pele seca, taquicardia) → fisostigmina (raro) e suporte; ADT (anticolinérgico + cardiotóxico) → bicarbonato.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O flumazenil é o antagonista dos benzodiazepínicos, não dos ADT. Na intoxicação por ADT, o flumazenil é contraindicado, pois pode precipitar convulsões e arritmias, especialmente se houver cointoxicação com benzodiazepínicos ou uso crônico. O quadro descrito (midríase, pele seca, taquicardia, QRS alargado) é de síndrome anticolinérgica e cardiotoxicidade por ADT, não de intoxicação isolada por benzodiazepínico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hemodiálise é ineficaz na intoxicação por ADT. Essas drogas são altamente lipofílicas, com grande volume de distribuição e extensa ligação a proteínas e tecidos; a diálise remove apenas a pequena fração livre plasmática, sem impacto clínico. A hemodiálise é indicada para outras intoxicações, como salicilatos, metanol, etilenoglicol, lítio e teofilina.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A lavagem gástrica não é indicada rotineiramente em pacientes inconscientes, pelo alto risco de broncoaspiração. Só poderia ser considerada em ingestões recentes (até 1-2 horas) e com via aérea protegida (intubação orotraqueal). No caso, o paciente está com Glasgow 9, sem proteção de vias aéreas, o que contraindica o procedimento imediato sem intubação prévia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O bicarbonato de sódio intravenoso é a conduta imediata de escolha na intoxicação por ADT com QRS alargado (>120 ms). Ele atua por dois mecanismos: (1) alcalinização sérica (pH alvo 7,45-7,55), que aumenta a ligação dos tricíclicos às proteínas, reduzindo a fração livre; (2) fornecimento de sódio, que ajuda a superar o bloqueio dos canais de sódio cardíacos. A dose inicial é de 1-2 mEq/kg em bolus IV, podendo ser repetida até melhora do QRS e do pH.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A naloxona é o antagonista dos opioides, indicada na síndrome opioide (miose, depressão respiratória, coma). O quadro descrito é de síndrome anticolinérgica (midríase, pele seca, taquicardia) e cardiotoxicidade por ADT, não havendo indicação de naloxona. A naloxona não reverte a depressão do SNC causada por ADT.
Gabarito: letra D