Polifarmácia no idoso: revisão de medicamentos e risco de hipercalemia
Gabarito: letra A. A conduta mais adequada é reavaliar o clonazepam — benzodiazepínico de longa duração associado a quedas, confusão e sonolência em idosos — e revisar a combinação de diuréticos poupadores de potássio (espironolactona) com IECA (enalapril), que eleva o risco de hipercalemia, já manifestada pelo potássio de 5,6 mEq/L. A alternativa B erra ao manter tudo; a C, ao suspender metformina sem indicação; a D, ao interromper enalapril, que é recomendado na insuficiência cardíaca; e a E, ao trocar furosemida por hidroclorotiazida, sem fundamento.
A polifarmácia, definida como o uso regular de cinco ou mais medicações, é um dos grandes desafios da geriatria. No paciente idoso, ela se associa a maior risco de eventos adversos, interações medicamentosas e piora da adesão. A diretriz brasileira de hipertensão arterial de 2025 recomenda, especialmente nos idosos sob polifarmácia, a revisão periódica de cada medicamento em uso e a avaliação de efeitos adversos, com o objetivo de reduzir o número de comprimidos e priorizar combinações fixas. Essa revisão sistemática é o que se chama de desprescrição: a diminuição gradativa da dose ou a suspensão de fármacos quando há hipotensão sintomática, reações adversas ou quando o risco supera o benefício.
No caso apresentado, dois problemas se destacam. O primeiro é o clonazepam, um benzodiazepínico de longa duração, que em idosos aumenta o risco de quedas, confusão mental e sonolência diurna — exatamente os sintomas que o paciente apresenta. O segundo é a hipercalemia (potássio de 5,6 mEq/L), que se enquadra como hipercalemia leve (5,5–5,9 mEq/L), mas já merece atenção. A combinação de espironolactona (diurético poupador de potássio) com enalapril (IECA) é um dos principais fatores de risco para hipercalemia, especialmente em pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca. A diretriz de hipertensão de 2020 já alertava que a espironolactona pode provocar hiperpotassemia, particularmente quando associada a inibidores da ECA. O estudo de caso-controle citado no material de apoio mostrou que o uso de espironolactona (OR 4,18) e de IECA (OR 2,55) são fatores de risco independentes para hipercalemia em pacientes com insuficiência cardíaca, e que a combinação de diuréticos poupadores de potássio com IECA aumenta drasticamente o risco (OR 20,3).
É importante destacar que a conduta não é suspender todos os medicamentos, mas sim revisar criteriosamente aqueles que estão contribuindo para os sintomas e para o distúrbio eletrolítico. O enalapril, por exemplo, é um pilar do tratamento da insuficiência cardíaca e da hipertensão, e não deve ser interrompido sem forte justificativa — a hipercalemia leve pode ser manejada com ajuste de dose, restrição de potássio na dieta e revisão da espironolactona. A metformina, por sua vez, não é contraindicada em idosos acima de 75 anos com função renal preservada; a contraindicação se aplica a pacientes com TFG < 30 mL/min, o que não é o caso. A furosemida, diurético de alça, é indicada na insuficiência cardíaca com congestão e não é contraindicada em idosos; a hidroclorotiazida, diurético tiazídico, é menos eficaz na insuficiência cardíaca com congestão significativa e não seria uma substituição adequada.
A pegadinha central desta questão é a tentação de "manter tudo" (alternativa B) por considerar que todos os fármacos estão indicados para as comorbidades. O erro está em ignorar que a polifarmácia exige revisão periódica e que os sintomas apresentados (quedas, confusão, sonolência) são prováveis efeitos adversos do clonazepam, e a hipercalemia é um efeito adverso da combinação espironolactona + enalapril. A alternativa A captura exatamente essa dupla necessidade: reavaliar o benzodiazepínico e rever a combinação de diuréticos poupadores de potássio. Guarde esse raciocínio: em idosos com polifarmácia, a conduta correta é sempre revisar e desprescrever o que não é essencial ou que causa dano, nunca manter tudo cegamente.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa identifica corretamente os dois problemas centrais: o clonazepam, que em idosos aumenta o risco de quedas, confusão e sonolência, e a combinação de diuréticos poupadores de potássio (espironolactona) com IECA (enalapril), que eleva o risco de hipercalemia. O potássio de 5,6 mEq/L já evidencia o distúrbio, e a conduta de reavaliar e ajustar é a mais adequada, alinhada às recomendações de revisão periódica da polifarmácia em idosos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Manter todos os fármacos e apenas monitorar o potássio ignora que o clonazepam está provavelmente causando os sintomas de quedas, confusão e sonolência. A polifarmácia exige revisão periódica, não manutenção passiva. Além disso, a hipercalemia já presente (5,6 mEq/L) não deve ser apenas monitorada — requer intervenção, como revisão da espironolactona e do enalapril.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A metformina não é contraindicada em todo idoso acima de 75 anos. A contraindicação se aplica a pacientes com função renal significativamente reduzida (TFG < 30 mL/min), o que não é o caso, já que o enunciado afirma função renal preservada. Suspender metformina imediatamente seria uma conduta incorreta e potencialmente prejudicial para o controle do DM2.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O enalapril (IECA) é um dos pilares do tratamento da insuficiência cardíaca e da hipertensão, com recomendação forte na diretriz de 2025. Não há contraindicação ao seu uso em idosos com insuficiência cardíaca; pelo contrário, ele melhora o prognóstico. A hipercalemia leve pode ser manejada com ajuste de dose e revisão da espironolactona, não com a interrupção do IECA.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A furosemida (diurético de alça) não é contraindicada em idosos. Ela é indicada na insuficiência cardíaca com congestão, sendo preferível à hidroclorotiazida nesse contexto. A hidroclorotiazida (tiazídico) é menos eficaz na congestão significativa e não seria uma substituição adequada. A troca não tem fundamento clínico.
Gabarito: letra A