Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2025

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (HFrEF): Otimização Terapêutica

Gabarito: letra A. O paciente, com HFrEF sintomática (NYHA II-III) apesar de terapia otimizada com IECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona, apresenta critérios claros para terapia de ressincronização cardíaca (TRC) com cardiodesfibrilador implantável (CDI) — FEVE 30%, QRS 160 ms com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) — e, simultaneamente, deve-se considerar a substituição do enalapril por sacubitril/valsartana (após washout de 36 horas) e a adição de um inibidor de SGLT2, conforme as diretrizes atuais de HFrEF.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF) é definida pela presença de sintomas de IC (dispneia, fadiga, edema) associados a uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40%. O tratamento moderno da HFrEF baseia-se em quatro pilares farmacológicos que, comprovadamente, reduzem mortalidade e hospitalizações: (1) inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou sacubitril/valsartana; (2) betabloqueador (carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol); (3) antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM), como espironolactona; e (4) inibidor do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), como dapagliflozina ou empagliflozina. Além disso, dispositivos como a TRC e o CDI desempenham papel fundamental em pacientes selecionados.

O paciente do caso já está em uso de três pilares (enalapril, carvedilol e espironolactona), mas permanece sintomático (NYHA II-III) e com FEVE de 30%. O ECG mostra ritmo sinusal com BRE e QRS de 160 ms. Esses são exatamente os critérios clássicos para indicação de TRC: FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, BRE com QRS ≥ 150 ms e classe funcional NYHA II-IV apesar de terapia otimizada. A TRC melhora os sintomas, a capacidade funcional e reduz a mortalidade e as hospitalizações nesse grupo. Como o paciente tem etiologia isquêmica com infarto prévio, também se enquadra nos critérios para CDI em prevenção primária de morte súbita (FEVE ≤ 35%, NYHA II-III, > 40 dias pós-IAM). Na prática, a TRC frequentemente é combinada com o CDI (TRC-D), pois ambos compartilham indicações semelhantes.

Além da otimização de dispositivos, a terapia farmacológica deve ser revista. O paciente usa enalapril 10 mg/dia, que é uma dose baixa. As diretrizes recomendam que, em pacientes com HFrEF sintomática que permanecem em classe NYHA II-III apesar de IECA/BRA, o IECA seja substituído por sacubitril/valsartana, que demonstrou superioridade na redução de mortalidade e hospitalizações no estudo PARADIGM-HF. É fundamental respeitar um período de washout de 36 horas sem IECA antes de iniciar o sacubitril/valsartana, para evitar angioedema. Se o paciente estivesse em uso de BRA, o washout não seria necessário. Além disso, a adição de um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) é recomendada para todos os pacientes com HFrEF, independentemente da presença de diabetes, pois reduz desfechos cardiovasculares, como demonstrado nos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced.

A alternativa A é a única que contempla todas as etapas corretas: avaliar TRC com CDI, substituir enalapril por sacubitril/valsartana após washout de 36 horas e considerar adição de inibidor de SGLT2. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas, como veremos a seguir.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque aborda de forma completa e sequencial as três principais intervenções indicadas para o paciente: (1) avaliação para TRC com inclusão de CDI, dado que o paciente tem FEVE 30%, BRE com QRS 160 ms e NYHA II-III; (2) substituição do enalapril por sacubitril/valsartana, respeitando o washout de 36 horas, conforme recomendado pelas diretrizes; e (3) consideração da adição de inibidor de SGLT2, que é o quarto pilar do tratamento da HFrEF. A alternativa amarra corretamente os critérios clínicos do paciente às recomendações baseadas em evidências.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B sugere acrescentar um inibidor de SGLT2 e manter o enalapril, adotando conduta expectante quanto à TRC. O erro está em não considerar a TRC, que é uma indicação classe I neste paciente (FEVE ≤ 35%, BRE com QRS ≥ 150 ms, NYHA II-III). Além disso, a substituição do IECA por sacubitril/valsartana é recomendada em pacientes que permanecem sintomáticos, como é o caso. A conduta expectante em relação à TRC é inadequada, pois o paciente preenche todos os critérios para o benefício do dispositivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C propõe substituir imediatamente o enalapril por sacubitril/valsartana, iniciando no dia seguinte sem intervalo. Isso é um erro grave, pois é obrigatório respeitar um período de washout de 36 horas sem IECA antes de iniciar o sacubitril/valsartana, para evitar o risco de angioedema. A alternativa também não menciona a TRC, que é uma indicação clara neste caso, nem a adição de inibidor de SGLT2.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D sugere suspender a espironolactona e aumentar a dose de furosemida, adiando mudanças em terapias neuro-hormonais. Isso é completamente equivocado: a espironolactona é um dos pilares do tratamento da HFrEF, com comprovada redução de mortalidade, e não deve ser suspensa sem justificativa (como hipercalemia ou piora da função renal, que não estão presentes — potássio 4,5 mEq/L e creatinina estável). Aumentar a dose de furosemida pode aliviar sintomas congestivos, mas não trata a causa subjacente e não substitui as terapias neuro-hormonais, que são as que modificam o prognóstico. Adiar mudanças nessas terapias é uma conduta inadequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E propõe iniciar ivabradina como próxima etapa, substituindo o carvedilol. Isso é um erro duplo: (1) a ivabradina é indicada apenas em pacientes com FC ≥ 70 bpm em ritmo sinusal, apesar do uso de betabloqueador na dose máxima tolerada — o enunciado não informa a frequência cardíaca do paciente, e o carvedilol é um pilar do tratamento com benefício de mortalidade, não devendo ser substituído; (2) a ivabradina não substitui o betabloqueador, que tem benefícios adicionais além da redução da frequência cardíaca. A prioridade neste caso é a TRC e a otimização farmacológica com sacubitril/valsartana e inibidor de SGLT2, não a ivabradina.

Gabarito: letra A