Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Delirium no idoso hospitalizado: manejo inicial

Gabarito: letra C. O caso descreve um quadro clássico de delirium hiperativo em idoso hospitalizado — início agudo, flutuação ao longo do dia, desatenção, desorientação e agitação — e a conduta inicial correta é tratar os fatores precipitantes (infecção, distúrbios eletrolíticos, polifarmácia), oferecer suporte não farmacológico e ambiente seguro, reservando antipsicóticos apenas para sintomas graves que não respondem às medidas não farmacológicas. Essa abordagem está alinhada às diretrizes de geriatria e às recomendações de manejo do delirium, que priorizam a correção da causa de base antes de qualquer intervenção farmacológica.

O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por alteração da consciência e, sobretudo, da atenção. No idoso hospitalizado, é extremamente comum — estima-se que ocorra em 7% a 35% dos idosos atendidos em emergências — e está associado a maior morbimortalidade, maior tempo de internação e declínio cognitivo persistente. A fisiopatologia é multifatorial: há fatores predisponentes (idade avançada, demência prévia, fragilidade, desnutrição) e fatores precipitantes (infecção, cirurgia, dor, restrição física, distúrbios metabólicos, medicamentos). Quanto mais fatores predisponentes, menos estímulos precipitantes são necessários para desencadear o quadro.

No caso apresentado, o paciente tem 78 anos, hipertenso e diabético, internado por pneumonia comunitária grave — ou seja, há um fator precipitante claro (infecção) somado a fatores predisponentes (idade, comorbidades). A hiponatremia discreta (132 mEq/L) e a polifarmácia (ceftriaxona, paracetamol, diurético) também podem contribuir. A conduta inicial, portanto, não é sedar o paciente nem suspender tudo, mas sim identificar e tratar a causa, além de implementar medidas não farmacológicas.

As diretrizes de geriatria e os protocolos de manejo do delirium são enfáticos: o tratamento farmacológico deve ser reservado para pacientes com delirium hiperativo e agitação psicomotora grave, com risco de auto ou heteroagressividade. Antes disso, devem ser esgotadas as medidas não farmacológicas: orientação no tempo e espaço, presença de familiares, evitar restrição física, corrigir déficits sensoriais (óculos, aparelho auditivo), garantir hidratação e nutrição, e revisar a prescrição médica para reduzir medicamentos potencialmente deliriogênicos.

A alternativa C resume exatamente essa conduta: avaliar e corrigir fatores precipitantes, fornecer ambiente seguro e suporte não farmacológico, e usar antipsicóticos apenas se os sintomas agudos graves persistirem. É a resposta correta.

A pegadinha da questão está em alternativas que propõem intervenções precipitadas ou inadequadas: iniciar antipsicótico em dose alta sem investigação (A), suspender todos os medicamentos inclusive antibióticos (B), solicitar tomografia de crânio de urgência como rotina (D) e usar benzodiazepínico como primeira escolha (E). Todas contrariam a abordagem baseada em evidências.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar antipsicótico em dose alta imediatamente, sem investigação adicional, é conduta inadequada. O delirium é uma emergência neuropsiquiátrica, mas o tratamento de primeira linha é a correção dos fatores precipitantes e as medidas não farmacológicas. Antipsicóticos (como haloperidol) são reservados para casos de agitação grave com risco de auto ou heteroagressividade, e devem ser usados na menor dose eficaz, pelo menor tempo possível. Além disso, em idosos, o uso de antipsicóticos aumenta o risco de eventos adversos, incluindo prolongamento do intervalo QT, sintomas extrapiramidais e aumento da mortalidade. A banca explora aqui a tentação de "sedar" o paciente agitado, mas isso não trata a causa e pode piorar o delirium.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender todos os medicamentos, incluindo antibióticos, é um erro grave. O paciente está em tratamento de pneumonia comunitária grave — suspender o antibiótico pode levar à piora da infecção, que é justamente o principal fator precipitante do delirium. A conduta correta é revisar a prescrição, identificando medicamentos potencialmente deliriogênicos (como benzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides), mas mantendo os essenciais, como o antibiótico. A suspensão indiscriminada de toda a medicação não é recomendada e pode causar mais danos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reflete exatamente a conduta recomendada pelas diretrizes: avaliar e corrigir fatores precipitantes (infecção, distúrbios eletrolíticos, polifarmácia), fornecer ambiente seguro e suporte não farmacológico, e recorrer a antipsicóticos apenas se sintomas agudos graves persistirem. É a abordagem em etapas: primeiro tratar a causa, depois medidas não farmacológicas, e só então, se necessário, medicação. Essa é a conduta mais apropriada no manejo inicial do delirium no idoso hospitalizado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar tomografia de crânio de urgência antes de qualquer intervenção não é rotina no manejo do delirium. A tomografia é indicada quando há suspeita de lesão estrutural (por exemplo, trauma, acidente vascular cerebral, tumor), mas o delirium é mais frequentemente causado por fatores metabólicos, infecciosos ou medicamentosos. No caso, o paciente tem pneumonia e hiponatremia, fatores que explicam o quadro. A tomografia não deve atrasar o tratamento da causa de base. A banca explora aqui a confusão entre delirium e lesão estrutural, mas a maioria dos casos de delirium não tem causa estrutural.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar benzodiazepínico como tratamento de escolha em todos os casos de delirium em idosos é um erro clássico. Os benzodiazepínicos são deliriogênicos — ou seja, podem causar ou piorar o delirium — e devem ser evitados, exceto em situações específicas como delirium tremens (abstinência alcoólica) ou convulsões. No delirium hiperativo, a classe de escolha são os antipsicóticos (como haloperidol), e mesmo assim apenas em casos graves. A banca troca a classe farmacológica: benzodiazepínico não é primeira linha no delirium, mas sim antipsicótico, e somente quando necessário.

Gabarito: letra C