Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (DMO-DRC)

Gabarito: letra A. O quadro descrito — doença renal crônica (DRC) estágio 5 em hemodiálise, com hipocalcemia, hiperfosfatemia, PTH muito elevado (1.200 pg/mL) e fosfatase alcalina aumentada — é a expressão clássica do hiperparatireoidismo secundário (HPTS) com osteíte fibrosa cística (OFC), e a conduta inicial envolve o controle do fósforo com quelantes e o uso de calcimiméticos. A alternativa A é a única que nomeia corretamente a alteração e o manejo inicial.

O metabolismo mineral na DRC é profundamente alterado pela perda progressiva da função renal. A retenção de fósforo, a hipocalcemia e a deficiência de calcitriol (1,25[OH]₂D₃) estimulam cronicamente a paratireoide, que responde com aumento da secreção de PTH — é o hiperparatireoidismo secundário. Esse excesso de PTH, por sua vez, acelera o turnover ósseo, com aumento acoplado da reabsorção osteoclástica e da formação osteoblástica, levando à osteíte fibrosa cística, uma doença de alta remodelação. Os marcadores laboratoriais típicos são exatamente os do enunciado: cálcio baixo, fósforo alto, PTH muito elevado e fosfatase alcalina aumentada.

A fisiopatologia é uma cascata: com a queda da TFG, há redução da excreção de fósforo → hiperfosfatemia → precipitação com cálcio nos tecidos moles → hipocalcemia; além disso, a produção renal de calcitriol diminui, reduzindo a absorção intestinal de cálcio e a supressão do PTH. O fósforo ainda inibe a ativação da vitamina D e aumenta a resistência óssea ao PTH, exigindo níveis cada vez maiores de PTH para manter a calcemia. O tratamento inicial visa quebrar esse ciclo: restrição dietética de fósforo, quelantes de fósforo (ligantes de fosfato) e calcimiméticos (como cinacalcete), que sensibilizam o receptor sensível ao cálcio e reduzem o PTH. A paratireoidectomia fica reservada para casos refratários ao tratamento clínico, não como conduta inicial.

A distinção central que a questão explora é entre as formas de doença óssea na DRC: a osteíte fibrosa cística (alta remodelação, PTH elevado) e a doença óssea adinâmica (baixa remodelação, PTH suprimido). A doença adinâmica resulta de tratamento excessivo com vitamina D ativa ou quelantes, que "supersuprimem" o PTH — o oposto do que se vê no caso. A osteomalácia, por sua vez, é um defeito de mineralização, hoje incomum na DRC, associado a intoxicação por alumínio ou deficiência grave de vitamina D. O hiperparatireoidismo terciário é caracterizado por hipercalcemia com PTH elevado, o que não ocorre no paciente (cálcio 7,9 mg/dL, hipocalcemia).

A pegadinha da banca está em trocar o diagnóstico e o tratamento: o paciente tem PTH elevadíssimo (1.200 pg/mL), o que afasta qualquer hipótese de PTH baixo ou suprimido (hipoparatireoidismo, doença adinâmica). A conduta inicial nunca é paratireoidectomia imediata — o manejo clínico com quelantes e calcimiméticos vem primeiro. Guarde o par: PTH alto + fósforo alto + cálcio baixo = HPTS/OFC → quelantes + calcimiméticos; é exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa identifica corretamente a osteíte fibrosa cística por hiperparatireoidismo secundário e o manejo inicial com quelantes de fósforo e calcimiméticos. O paciente tem DRC estágio 5 em diálise, com a tríade laboratorial clássica do HPTS: hipocalcemia (7,9 mg/dL), hiperfosfatemia (6,5 mg/dL) e PTH muito elevado (1.200 pg/mL, VR 15–65), além de fosfatase alcalina aumentada — marcador de alta remodelação óssea, típico da OFC. O tratamento inicial visa controlar o fósforo (quelantes) e reduzir o PTH (calcimiméticos como cinacalcete), quebrando o ciclo fisiopatológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma hipoparatireoidismo secundário, o que é um contrassenso: o paciente tem PTH de 1.200 pg/mL, ou seja, hiperparatireoidismo, não hipo. O hipoparatireoidismo caracteriza-se por PTH baixo ou indetectável, cálcio baixo e fósforo alto — mas o PTH aqui está elevadíssimo. A conduta de repor cálcio e vitamina D ativa seria parte do manejo do HPTS, mas o diagnóstico está errado, e a alternativa não menciona os pilares do tratamento (quelantes e calcimiméticos).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença óssea adinâmica é uma doença de baixa remodelação, associada a PTH suprimido (geralmente < 100 pg/mL), resultante de tratamento excessivo com vitamina D ativa ou quelantes. O paciente tem PTH de 1.200 pg/mL — o oposto da supressão. Reduzir vitamina D e cálcio seria indicado na doença adinâmica, não no HPTS com OFC, onde o problema é o excesso de PTH, não a supressão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A osteomalácia é um defeito de mineralização óssea, hoje incomum na DRC, associado a intoxicação por alumínio ou deficiência grave de vitamina D. Embora a deficiência de calcitriol contribua para o HPTS, o quadro laboratorial do paciente (PTH 1.200 pg/mL, fósforo alto) é de alta remodelação, não de defeito de mineralização. A suplementação exclusiva de colecalciferol não trata a hiperfosfatemia nem o hiperparatireoidismo grave; o manejo exige quelantes e calcimiméticos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hiperparatireoidismo terciário caracteriza-se por hipercalcemia com PTH elevado, decorrente de hiperplasia autônoma das paratireoides após HPTS de longa duração. O paciente tem hipocalcemia (7,9 mg/dL), o que afasta o diagnóstico de terciário. Além disso, a paratireoidectomia imediata não é a conduta inicial — o tratamento clínico com quelantes de fósforo e calcimiméticos vem primeiro, reservando a cirurgia para casos refratários.

Gabarito: letra A