Artrite Reumatoide: conduta terapêutica inicial
Gabarito: letra D. O quadro descrito — poliartrite simétrica de mãos e punhos, rigidez matinal >1 hora, fator reumatoide e anti-CCP positivos, VHS elevado e erosões ósseas iniciais — é clássico de artrite reumatoide (AR) ativa e erosiva. A conduta apropriada é iniciar precocemente DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença), preferencialmente metotrexato, podendo associar corticoide como ponte terapêutica, conforme as diretrizes atuais de tratamento da AR.
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica e sistêmica, caracterizada por poliartrite simétrica que acomete preferencialmente pequenas articulações das mãos e punhos. A rigidez matinal prolongada (>1 hora) é manifestação clássica e ajuda a diferenciar de osteoartrite, em que a rigidez costuma ser curta (<15 minutos). O diagnóstico é clínico-laboratorial, e os critérios de classificação do ACR/EULAR de 2010 auxiliam na suspeita. No caso, a positividade do anti-CCP — anticorpo mais específico que o fator reumatoide — e a presença de erosões radiográficas indicam doença agressiva e de pior prognóstico, o que reforça a necessidade de tratamento precoce e agressivo.
O tratamento da AR mudou de paradigma desde a introdução do metotrexato e dos agentes biológicos. O objetivo atual é alcançar remissão ou baixa atividade da doença, prevenindo dano articular irreversível. As opções terapêuticas incluem AINEs (apenas sintomáticos), glicocorticoides (usados como ponte, em baixas doses e pelo menor tempo possível), DMARDs sintéticos convencionais (metotrexato é a primeira escolha), DMARDs biológicos e imunossupressores. A estratégia é iniciar DMARD precocemente, pois o atraso está associado a pior desfecho funcional e maior destruição articular.
A alternativa D espelha exatamente essa conduta: iniciar DMARD (metotrexato) precocemente, com corticoide como ponte terapêutica para controle rápido dos sintomas enquanto o DMARD não faz efeito pleno (que pode levar 6-12 semanas). As demais alternativas apresentam erros conceituais graves: AINEs isolados não modificam o curso da doença; corticoide exclusivo não é sustentável a longo prazo; ciclofosfamida é reservada para manifestações graves (vasculite, doença pulmonar intersticial), não para primeira linha; e fisioterapia isolada não previne a progressão erosiva.
A pegadinha central é a banca tentar confundir o candidato com opções que parecem plausíveis, mas que contrariam o princípio fundamental do tratamento da AR: quanto mais precoce o DMARD, melhor o prognóstico. A presença de erosões já estabelecidas reforça a urgência, e não contraindica o metotrexato — pelo contrário, indica doença que precisa de intervenção rápida.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Apenas AINEs são insuficientes. Eles aliviam dor e inflamação, mas não previnem a erosão óssea nem modificam o curso da doença. Na AR, o tratamento deve ser modificador (DMARD), não apenas sintomático, especialmente com erosões já presentes.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Glicocorticoide em baixa dose como tratamento exclusivo é inadequado. O uso prolongado causa efeitos adversos (osteoporose, diabetes, ganho de peso) e não promove remissão sustentada. Corticoide tem papel apenas como ponte terapêutica, em associação ao DMARD, pelo menor tempo possível.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Ciclofosfamida é um imunossupressor potente, mas não é primeira linha na AR. É reservada para manifestações graves e refratárias (vasculite reumatoide, doença pulmonar intersticial). O tratamento inicial padrão é metotrexato, e a presença de erosões não justifica pular para ciclofosfamida.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta recomendada pelas diretrizes: iniciar DMARD precocemente, preferencialmente metotrexato, e associar corticoide como ponte terapêutica para controle rápido dos sintomas. O metotrexato é o DMARD sintético convencional de primeira escolha, com bom perfil de eficácia e segurança, e a associação com corticoide em baixa dose ajuda a controlar a inflamação enquanto o DMARD não atinge efeito pleno.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Fisioterapia e reabilitação são importantes como medidas adjuvantes, mas não substituem o tratamento medicamentoso. Postergar a imunossupressão até falha clínica é um erro grave, pois o dano articular é progressivo e irreversível. O tratamento precoce com DMARD é essencial para prevenir erosões e incapacidade funcional.
Gabarito: letra D