Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Diabetes Mellitus tipo 2: otimização terapêutica com doença cardiovascular estabelecida

Gabarito: letra C. Para paciente com DM2, obesidade, HbA1c 9,2% apesar de metformina + sulfonilureia, com histórico de infarto agudo do miocárdio (doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida), a conduta mais apropriada é adicionar um inibidor de SGLT2 ou agonista de GLP-1 à terapia atual, visando controle glicêmico e benefícios cardiovasculares, ajustando a sulfonilureia para reduzir o risco de hipoglicemia. Essa recomendação está alinhada às diretrizes atuais de tratamento do DM2, que priorizam agentes com benefício cardiovascular comprovado em pacientes com doença cardiovascular estabelecida.

O caso clínico apresenta um paciente com DM2 de longa data (12 anos), em uso de metformina 2 g/dia e glibenclamida 10 mg/dia, com HbA1c de 9,2% — ou seja, fora da meta terapêutica. Além disso, o paciente é obeso (IMC 32 kg/m²), hipertenso e tem histórico de infarto agudo do miocárdio há 5 anos, configurando doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida. O ponto central da questão é a escolha da terapia adicional após falha da terapia dupla oral, considerando não apenas o controle glicêmico, mas também a redução de risco cardiovascular e o perfil de segurança do paciente, que já apresenta episódios de hipoglicemia.

As diretrizes atuais (como as da Sociedade Brasileira de Diabetes e da American Diabetes Association) recomendam que, em pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, deve-se considerar o uso de um inibidor de SGLT2 ou um agonista de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado, independentemente da HbA1c. Esses agentes demonstraram redução de desfechos cardiovasculares maiores em estudos clínicos randomizados. No caso, o paciente já apresenta risco de hipoglicemia com a sulfonilureia (glibenclamida), o que reforça a necessidade de ajustar (reduzir) a dose dessa medicação ao adicionar a nova classe, para minimizar o risco de eventos hipoglicêmicos.

A alternativa C é a única que contempla todos os aspectos: adicionar iSGLT2 ou arGLP1 (benefício cardiovascular), ajustar a sulfonilureia (reduzir risco de hipoglicemia) e manter a metformina (terapia de primeira linha). As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas, como intensificar sulfonilureia acima da dose máxima (risco de hipoglicemia e sem benefício cardiovascular), manter o esquema sem intensificar (inércia terapêutica), iniciar insulina basal suspendendo os orais (perde o benefício cardiovascular da metformina e dos novos agentes) ou usar apenas iDPP4 sem considerar o histórico cardiovascular (classe sem benefício cardiovascular comprovado).

A pegadinha da questão está em reconhecer que, apesar da HbA1c elevada (9,2%), a prioridade não é simplesmente intensificar a terapia com mais um agente oral tradicional, mas sim escolher uma classe com benefício cardiovascular comprovado, dado o histórico de IAM. Além disso, o ajuste da sulfonilureia é crucial, pois o paciente já apresenta hipoglicemias, e a glibenclamida é uma das sulfonilureias com maior risco de hipoglicemia, especialmente em pacientes com mais de 60 anos (o paciente tem 58 anos, mas o risco persiste).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Intensificar a sulfonilureia aumentando a dose acima da máxima recomendada é conduta inadequada e perigosa. A glibenclamida tem dose máxima de 20 mg/dia, e o paciente já está em 10 mg/dia com episódios de hipoglicemia. Aumentar a dose acima do máximo aumenta exponencialmente o risco de hipoglicemia grave, sem benefício adicional significativo no controle glicêmico. Além disso, as sulfonilureias não têm benefício cardiovascular comprovado, sendo neutras nesse aspecto. A conduta correta seria adicionar uma classe com benefício cardiovascular, não intensificar uma classe que já causa hipoglicemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter o esquema atual e adicionar apenas dieta restritiva, evitando novos medicamentos, configura inércia terapêutica. O paciente tem HbA1c de 9,2%, muito acima da meta, e doença cardiovascular estabelecida. A dieta é fundamental, mas não é suficiente para atingir as metas glicêmicas nesse cenário. Além disso, a alternativa ignora o benefício cardiovascular que poderia ser obtido com iSGLT2 ou arGLP1. A conduta correta é intensificar o tratamento farmacológico com agentes de benefício cardiovascular comprovado, não apenas medidas não farmacológicas.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Adicionar inibidor de SGLT2 ou agonista de GLP-1 à terapia atual é a conduta mais apropriada. Essas classes têm benefício cardiovascular comprovado em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, reduzindo desfechos como infarto, AVC e morte cardiovascular. Além disso, promovem perda de peso (benéfico para o paciente obeso) e têm baixo risco de hipoglicemia. O ajuste da sulfonilureia é essencial, pois o paciente já apresenta episódios de hipoglicemia, e a adição de um novo agente pode permitir reduzir a dose da glibenclamida, diminuindo o risco de eventos hipoglicêmicos. A metformina deve ser mantida, pois é a terapia de primeira linha com excelente perfil benefício/risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar insulina basal em monoterapia, suspendendo os hipoglicemiantes orais, é conduta inadequada. A insulina basal é uma opção válida para intensificação, mas não deve substituir a metformina, que tem benefícios cardiovasculares e metabólicos comprovados. Além disso, a insulina basal isolada não oferece o benefício cardiovascular adicional que iSGLT2 ou arGLP1 proporcionam. O paciente tem doença cardiovascular estabelecida, e a escolha da terapia deve priorizar agentes com benefício cardiovascular comprovado. A insulina também causa ganho de peso, o que é desfavorável para o paciente obeso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrever apenas um inibidor de DPP-4, mantendo a sulfonilureia em dose máxima, sem considerar o histórico cardiovascular, é conduta inadequada. Os iDPP4 são agentes bem tolerados e com segurança cardiovascular neutra, mas não têm benefício cardiovascular comprovado (diferente de iSGLT2 e arGLP1). Em paciente com doença cardiovascular estabelecida, a escolha deve priorizar classes com benefício comprovado. Além disso, manter a sulfonilureia em dose máxima, sem ajuste, mantém o risco de hipoglicemia, que o paciente já apresenta. A alternativa ignora completamente o histórico cardiovascular, que é o fator decisivo na escolha terapêutica.

Gabarito: letra C