Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Linfogranuloma venéreo: úlcera genital autolimitada e adenopatia inguinal flutuante

Gabarito: letra B. O quadro clínico — úlcera genital indolor e autolimitada seguida, cerca de 3 semanas depois, de linfonodomegalia inguinal dolorosa e flutuante, com febre baixa — é a apresentação clássica do linfogranuloma venéreo (LGV), cuja conduta inicial é doxiciclina 100 mg VO, 2x/dia, por 21 dias. O diagnóstico é essencialmente clínico-epidemiológico, e o tratamento é definido pelo Ministério da Saúde no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Infecções Sexualmente Transmissíveis.

O linfogranuloma venéreo é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e L3). Diferentemente de outras ISTs que cursam com úlcera genital, o LGV tem uma evolução em três fases bem características. A primeira fase é a lesão de inoculação: uma pápula, vesícula ou pequena úlcera genital, geralmente única, indolor e que cicatriza espontaneamente em poucos dias — muitas vezes passa despercebida pelo paciente. É exatamente o que o enunciado descreve: "pequena úlcera genital indolor e autolimitada, que cicatrizou espontaneamente em poucos dias".

A segunda fase, que surge 2 a 6 semanas após a lesão inicial, é a mais marcante e a que leva o paciente a procurar atendimento: a linfadenopatia inguinal. A adenopatia costuma ser unilateral, dolorosa e pode evoluir com flutuação — o chamado "bubão". Quando não tratado, o bubão pode fistulizar, drenando pus espontaneamente. A febre baixa e a perda ponderal discreta são manifestações sistêmicas que acompanham essa fase. A terceira fase, mais rara e tardia, é a anorretal, com proctite, estenose e fístulas, mais comum em homens que fazem sexo com homens.

O diagnóstico do LGV é fundamentalmente clínico, baseado na história de exposição sexual e no quadro típico de adenopatia inguinal dolorosa com flutuação, precedida de lesão genital. A confirmação laboratorial pode ser feita por pesquisa de Chlamydia trachomatis no material da lesão ou do aspirado do linfonodo, mas o tratamento deve ser iniciado prontamente diante da suspeita clínica, sem aguardar confirmação. O teste para HIV deve ser sempre oferecido, pois úlceras genitais aumentam o risco de transmissão e aquisição do vírus — no caso, o paciente já tem sorologia negativa.

A conduta inicial recomendada é a doxiciclina 100 mg, via oral, 2 vezes ao dia, por 21 dias. Essa é a primeira escolha no tratamento do LGV, conforme o PCDT-IST do Ministério da Saúde. Alternativas para gestantes ou intolerantes à doxiciclina incluem eritromicina, mas a doxiciclina por 21 dias é o esquema padrão e a resposta esperada pela banca.

A pegadinha central desta questão está em diferenciar o LGV das outras causas de úlcera genital e adenopatia inguinal. O cancroide (cancro mole) também causa úlcera genital dolorosa e adenopatia inguinal, mas a úlcera do cancroide é dolorosa, de bordas irregulares e fundo purulento — não é indolor e autolimitada como a do LGV. A sífilis primária causa úlcera indolor (cancro duro), mas a adenopatia é geralmente bilateral, não flutuante e indolor. A donovanose causa lesão ulcerada crônica, de crescimento lento, com aspecto de carne viva, e raramente causa adenopatia inguinal significativa. A tuberculose ganglionar causa adenopatia cervical ou supraclavicular, não inguinal, e não é precedida de úlcera genital. O herpes genital causa lesões vesiculosas dolorosas, não uma úlcera única indolor.

Guarde a sequência temporal e as características da adenopatia: úlcera indolor autolimitada → 2-6 semanas → adenopatia inguinal dolorosa unilateral com flutuação = LGV. É exatamente esse encadeamento que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O cancroide (cancro mole, causado por Haemophilus ducreyi) também cursa com adenopatia inguinal dolorosa e flutuante, mas a úlcera do cancroide é dolorosa, de bordas irregulares, fundo purulento e base não endurecida — não é indolor e autolimitada como a descrita no enunciado. Além disso, o tratamento com azitromicina ou ceftriaxona em dose única é correto para o cancroide, mas a hipótese diagnóstica está errada. A banca troca a característica da úlcera (indolor × dolorosa) para induzir ao erro.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O linfogranuloma venéreo é a hipótese que melhor explica o quadro: úlcera genital indolor e autolimitada (fase primária), seguida de linfonodomegalia inguinal dolorosa, unilateral e flutuante (fase secundária), com febre baixa e perda ponderal. A conduta inicial é doxiciclina 100 mg VO, 2x/dia, por 21 dias, conforme o PCDT-IST. A alternativa espelha exatamente o binômio diagnóstico-conduta esperado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A donovanose (granuloma inguinal, causada por Klebsiella granulomatis) causa úlcera genital crônica, de crescimento lento, com bordas elevadas e aspecto de carne viva, que sangra facilmente — não é uma lesão autolimitada que cicatriza em poucos dias. Além disso, a donovanose raramente causa adenopatia inguinal significativa; quando há comprometimento linfático, é por contiguidade. O tratamento com azitromicina até regressão completa das lesões é correto para a donovanose, mas a hipótese diagnóstica não se aplica ao caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sífilis secundária manifesta-se com erupção cutânea, lesões mucocutâneas e linfadenopatia generalizada — não com adenopatia inguinal unilateral flutuante. A úlcera da sífilis primária (cancro duro) é indolor, mas a adenopatia satélite é geralmente bilateral, indolor e não flutuante. Além disso, a sífilis secundária ocorre semanas a meses após a lesão primária, não 3 semanas depois, e o quadro descrito (adenopatia flutuante) não é típico. O tratamento com penicilina benzatina é correto para a sífilis, mas a hipótese está errada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tuberculose ganglionar (escrófula) acomete preferencialmente linfonodos cervicais e supraclaviculares, não inguinais, e não é precedida de úlcera genital. O quadro de adenopatia inguinal dolorosa e flutuante após lesão genital aponta fortemente para IST, não para tuberculose. Além disso, a conduta de iniciar tuberculostáticos apenas após biópsia confirmatória não se aplica ao caso, pois o diagnóstico de LGV é clínico e o tratamento deve ser iniciado imediatamente.

Gabarito: letra B — Linfogranuloma venéreo, com doxiciclina VO por 21 dias.