Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Hiponatremia: abordagem diagnóstica e SIADH

Gabarito: letra D. O paciente apresenta hiponatremia hipotônica (osmolaridade sérica 260 mOsm/kg), euvolemia clínica (sem edemas, sem desidratação), osmolaridade urinária inapropriadamente elevada (500 mOsm/kg) e sódio urinário alto (60 mEq/L), com TSH e cortisol normais — o conjunto fecha o diagnóstico de Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH), que é um diagnóstico de exclusão após afastar hipotireoidismo e insuficiência adrenal.

A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum na prática clínica, definida como sódio sérico < 135 mEq/L. O primeiro passo na abordagem é classificar a hiponatremia pela osmolaridade sérica: apenas a hiponatremia hipotônica (osmolaridade < 275 mOsm/kg) é considerada hiponatremia verdadeira. Neste caso, a osmolaridade sérica de 260 mOsm/kg confirma que se trata de hiponatremia hipotônica verdadeira.

O segundo passo é avaliar o estado volêmico do paciente, que divide as causas em hipovolêmicas, euvolêmicas e hipervolêmicas. O exame físico é a ferramenta mais confiável: a presença de edema sugere hipervolemia (insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica); sinais de hipovolemia (hipotensão ortostática, turgor cutâneo reduzido, mucosas secas) indicam perdas de sódio; e a euvolemia clínica — como neste paciente, que não tem edemas nem sinais de desidratação — direciona para causas euvolêmicas.

Nos pacientes euvolêmicos, dois exames são fundamentais para o diagnóstico etiológico: o sódio urinário e a osmolaridade urinária. Quando o sódio urinário é baixo (< 25 mEq/L) e a osmolaridade urinária é baixa (< 100 mOsm/kg), o ADH está adequadamente suprimido, e deve-se pensar em ingesta excessiva de água (polidipsia primária). Quando o sódio urinário é alto (> 40 mEq/L) e a osmolaridade urinária é elevada (> 100 mOsm/kg), o ADH está inapropriadamente elevado, e deve-se pesquisar deficiência de glicocorticoide (cortisol sérico da manhã) e hipotireoidismo (TSH). Se esses testes forem negativos — como neste caso, em que TSH e cortisol estão normais —, o diagnóstico de exclusão é a SIADH.

A SIADH é caracterizada por secreção inapropriadamente alta de ADH, que pode ser de origem hipofisária ou ectópica (neoplasias, principalmente carcinoma de pulmão; doenças pulmonares como pneumonia e tuberculose; doenças do SNC; medicações). Os pacientes apresentam natriurese e osmolaridade urinária inapropriadamente altas, e, apesar de clinicamente euvolêmicos, possuem volume plasmático ligeiramente aumentado. Os critérios diagnósticos essenciais incluem: osmolalidade sérica efetiva < 275 mOsm/kg, osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg, euvolemia clínica, sódio urinário > 30 mmol/L, ausência de insuficiência adrenal, tireoidiana, hipofisária ou renal, e sem uso recente de diuréticos.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre as causas de hiponatremia euvolêmica. A banca explora a confusão entre SIADH e outras etiologias que também cursam com hiponatremia, mas com achados laboratoriais distintos. O ponto-chave é que, na SIADH, o sódio urinário é alto (> 30-40 mEq/L) e a osmolaridade urinária é inapropriadamente elevada (> 100 mOsm/kg), enquanto na polidipsia primária o sódio urinário é baixo e a osmolaridade urinária é baixa. Além disso, a SIADH é um diagnóstico de exclusão: é preciso afastar primeiro as endocrinopatias (insuficiência adrenal e hipotireoidismo) e as causas hipervolêmicas.

Guarde o fluxo diagnóstico: osmolaridade sérica → estado volêmico → sódio urinário e osmolaridade urinária → TSH e cortisol → SIADH como diagnóstico de exclusão. É exatamente nessa sequência que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insuficiência adrenal primária causa hiponatremia por deficiência de cortisol e aldosterona, cursando com hipovolemia (perda renal de sódio) e, tipicamente, hipercalemia. O paciente é euvolêmico e tem cortisol sérico normal, o que afasta essa hipótese. Além disso, na insuficiência adrenal, o sódio urinário pode estar elevado, mas o estado volêmico seria de hipovolemia, não euvolemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo pode causar hiponatremia euvolêmica por redução do débito cardíaco e aumento da secreção de ADH. No entanto, o TSH sérico está normal no paciente, o que exclui essa causa. A banca explora a confusão entre hipotireoidismo e SIADH, ambos cursando com hiponatremia euvolêmica, mas o TSH normal é o divisor de águas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca congestiva causa hiponatremia hipervolêmica (dilucional), caracterizada por edema, ascite e congestão pulmonar. O paciente não apresenta edemas, o que afasta a hipervolemia. Além disso, na ICC, o sódio urinário costuma ser baixo (< 25 mEq/L) devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, enquanto neste caso o sódio urinário está elevado (60 mEq/L).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A SIADH é o diagnóstico mais provável. O paciente tem hiponatremia hipotônica (osmolaridade sérica 260 mOsm/kg), euvolemia clínica (sem edemas, sem desidratação), osmolaridade urinária inapropriadamente elevada (500 mOsm/kg), sódio urinário alto (60 mEq/L) e TSH e cortisol normais. Esses achados preenchem os critérios essenciais da SIADH: osmolalidade sérica < 275 mOsm/kg, osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg, euvolemia, sódio urinário > 30 mmol/L e ausência de insuficiência adrenal, tireoidiana, hipofisária ou renal. A pneumonia, doença de base do paciente, é uma causa clássica de SIADH.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A polidipsia primária causa hiponatremia por ingesta excessiva de água, com ADH adequadamente suprimido. Nesse caso, o sódio urinário é baixo (< 25 mEq/L) e a osmolaridade urinária é baixa (< 100 mOsm/kg), pois o rim está excretando urina diluída. No paciente, o sódio urinário está elevado (60 mEq/L) e a osmolaridade urinária está alta (500 mOsm/kg), o que indica ADH inapropriadamente elevado, não suprimido.

Gabarito: letra D