Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Hipertireoidismo subclínico: quando tratar

Gabarito: letra C. A conduta inicial mais apropriada é tratar o hipertireoidismo subclínico para normalizar o TSH, iniciando avaliação etiológica e instituindo tratamento conforme a causa, pois a paciente tem TSH persistentemente <0,1 mIU/L, idade >65 anos e complicações (fibrilação atrial e osteopenia). Essa conduta segue as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), que recomendam tratamento em pacientes com TSH suprimido (<0,1 mIU/L) e fatores de risco.

O hipertireoidismo subclínico é definido pela presença de TSH sérico baixo ou indetectável, com níveis normais de T4 livre e T3 livre. É uma condição comum em idosos e está associada a aumento do risco de fibrilação atrial, osteoporose e fraturas, além de mortalidade cardiovascular. A decisão de tratar depende da persistência do TSH suprimido, da idade do paciente e da presença de comorbidades.

A diretriz da ATA de 2016 recomenda tratamento do hipertireoidismo subclínico em pacientes com TSH <0,1 mIU/L, especialmente se houver sintomas, idade >65 anos, fibrilação atrial, osteopenia/osteoporose ou outras comorbidades. A avaliação etiológica inclui cintilografia de tireoide e ultrassonografia para diferenciar as causas (doença de Graves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico). O tratamento pode ser feito com antitireoidianos (metimazol), iodo radioativo ou cirurgia, dependendo da causa e do contexto clínico.

Nesta paciente, o TSH está persistentemente <0,1 mIU/L (confirmado em duas dosagens com intervalo de 6 semanas), ela tem 72 anos (>65 anos), apresenta fibrilação atrial de nova detecção e osteopenia. Esses fatores justificam o tratamento, pois o risco de complicações cardiovasculares e ósseas é significativo. A conduta de apenas observar e repetir TSH em 3-6 meses (alternativa A) ou em 12 meses (alternativa B) não é adequada, pois a paciente já apresenta complicações. Iniciar levotiroxina (alternativa D) é um erro grave, pois agravaria o hipertireoidismo. Eculizumabe (alternativa E) não tem indicação para hipertireoidismo.

A distinção crucial é entre hipertireoidismo subclínico com TSH entre 0,1 e 0,4 mIU/L (leve, geralmente observado) e TSH <0,1 mIU/L (suprimido, com maior risco de complicações). A banca explora exatamente essa fronteira: a paciente tem TSH <0,1 mIU/L, o que a coloca no grupo de maior risco que se beneficia do tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Adiar o tratamento e apenas acompanhar clinicamente e laboratorialmente a cada 3-6 meses é conduta inadequada para esta paciente. Embora o hipertireoidismo subclínico com TSH entre 0,1 e 0,4 mIU/L possa ser apenas observado, a paciente tem TSH <0,1 mIU/L (suprimido), idade >65 anos e complicações (fibrilação atrial e osteopenia). Nesse cenário, as diretrizes recomendam tratamento, não apenas observação. A alternativa ignora o risco aumentado de complicações cardiovasculares e ósseas associado ao TSH suprimido em idosos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever apenas betabloqueador para controle das palpitações e fibrilação atrial, repetindo TSH em 12 meses, sem iniciar tratamento antitireoideano nem modalidades definitivas, é insuficiente. O betabloqueador controla os sintomas adrenérgicos, mas não trata a causa do hipertireoidismo. A paciente tem TSH persistentemente <0,1 mIU/L, idade >65 anos e complicações (fibrilação atrial e osteopenia), o que justifica tratamento definitivo da tireoide. Repetir TSH em 12 meses é um intervalo muito longo para uma paciente com risco elevado de complicações.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Tratar o hipertireoidismo subclínico para normalizar o TSH é a conduta correta. A paciente tem TSH persistentemente <0,1 mIU/L (confirmado em duas dosagens), idade >65 anos e complicações (fibrilação atrial e osteopenia). A avaliação etiológica (cintilografia e ultrassom) é necessária para diferenciar as causas e guiar o tratamento. Dependendo da causa, pode-se instituir iodo radioativo (para bócio multinodular tóxico) ou metimazol/terapia definitiva. Essa conduta segue as diretrizes da ATA e da SBEM, que recomendam tratamento em pacientes com TSH suprimido e fatores de risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar levotiroxina em dose baixa para elevar o TSH até a faixa normal é um erro grave. A levotiroxina é o tratamento do hipotireoidismo, não do hipertireoidismo. Em uma paciente com hipertireoidismo subclínico (TSH baixo), administrar levotiroxina agravaria o quadro, aumentando ainda mais os níveis de hormônios tireoidianos e o risco de fibrilação atrial e perda óssea. Essa alternativa inverte completamente o tratamento correto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar eculizumabe imediatamente é totalmente inadequado. O eculizumabe é um anticorpo monoclonal usado no tratamento de hemoglobinúria paroxística noturna e síndrome hemolítico-urêmica atípica, não tendo nenhuma indicação no hipertireoidismo. Além disso, a afirmação de que normalizar o TSH não altera risco cardiovascular em idosos é falsa: o tratamento do hipertireoidismo subclínico em idosos com TSH suprimido reduz o risco de fibrilação atrial e eventos cardiovasculares.

Gabarito: letra C