Pré-Requisito em Clínica Médica, Cardiologia, Endocrinologia e Metabologia, Hematologia e Hemoterapia
Homem, 72 anos, internado por pneumonia há 6 dias, evolui subitamente com taquicardia (FC: 124 bpm), taquipneia (FR: 28/min) e dessaturação (SatO₂: 84% em oxigênio suplementar 2 L/min). Está hemodinamicamente estável (PA: 110/70 mmHg). Há história prévia de doença renal crônica, com creatinina basal de 3,1 mg/dL. A equipe considera que angiotomografia pulmonar com contraste iodado é contraindicada por risco de nefropatia aguda por contraste. A probabilidade clínica de TEP é considerada alta (escala clínica compatível). Qual é a conduta diagnóstica mais apropriada para confirmar ou excluir tromboembolismo pulmonar nesse paciente?
ASolicitar dosagem de D-dímero e, se elevada, iniciar anticoagulação empírica sem realizar exames de imagem adicionais, visto que D-dímero elevado em alta probabilidade clínica é diagnóstico.
BRealizar apenas ultrassonografia venosa de membros inferiores; se negativa, descartar TEP definitivamente, pois ausência de trombo venoso profundo torna TEP muito improvável.
CProsseguir imediatamente para arteriografia pulmonar (angiografia por cateter), pois é padrão-ouro e não utiliza contraste iodado que agrave a função renal.
DIniciar anticoagulação plena e evitar qualquer exame de imagem adicional até recuperação renal, já que a anticoagulação empírica é preferível e mais segura que investigações complementares em pacientes com função renal comprometida.
ERealizar cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q scan) como exame de imagem não contrastado de escolha; se o estudo for alta probabilidade, tratar como TEP; se for indeterminado, prosseguir com ultrassom venoso dos membros inferiores e considerar angiografia pulmonar invasiva conforme necessidade.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoE — Realizar cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q scan) como exame de imagem não contrastado de escolha; se o estudo for alta probabilidade, tratar como TEP; se for indeterminado, prosseguir com ultrassom venoso dos membros inferiores e considerar angiografia pulmonar invasiva conforme necessidade.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico em paciente com contraindicação ao contraste iodado
Gabarito: letra E. Em paciente com alta probabilidade clínica de TEP e contraindicação à angiotomografia (risco de nefropatia por contraste), a cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q scan) é o exame de imagem não contrastado de escolha; se o resultado for de alta probabilidade, confirma-se o diagnóstico e inicia-se o tratamento, e se for indeterminado, prossegue-se com ultrassonografia venosa dos membros inferiores e, conforme necessidade, angiografia pulmonar invasiva. Essa conduta está alinhada às diretrizes atuais, que indicam o V/Q scan como alternativa preferencial quando a angio-TC é contraindicada, como em pacientes com injúria renal ou alergia ao contraste.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição potencialmente fatal que ocorre quando um trombo, geralmente originado nas veias profundas dos membros inferiores, migra para a circulação pulmonar, obstruindo artérias pulmonares. O quadro clínico é inespecífico, mas a tríade de taquicardia, taquipneia e hipoxemia em um paciente com fatores de risco (como imobilização, cirurgia, neoplasia ou doença renal crônica) deve levantar forte suspeita. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem, sendo a angiotomografia computadorizada (angio-TC) o método mais utilizado na prática clínica atual, por sua alta acurácia e capacidade de identificar diagnósticos alternativos.
No entanto, a angio-TC utiliza contraste iodado, que é nefrotóxico. Em pacientes com doença renal crônica avançada (como o caso, com creatinina basal de 3,1 mg/dL), o risco de nefropatia induzida por contraste (NIC) é significativo, tornando o exame contraindicado ou de alto risco. Nessa situação, a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2019 e outras recomendações internacionais indicam a cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q scan) como o exame de imagem de escolha, pois não utiliza contraste iodado e é capaz de confirmar ou excluir o diagnóstico com boa acurácia, especialmente em pacientes com alta probabilidade clínica.
O V/Q scan avalia a ventilação e a perfusão pulmonar. Um resultado de alta probabilidade (defeito de perfusão segmentar ou maior, com ventilação normal) tem alto valor preditivo positivo para TEP, permitindo o tratamento. Um resultado normal ou de baixa probabilidade praticamente exclui o diagnóstico. Porém, em 40-60% dos casos, o exame é indeterminado (não confirma nem exclui), exigindo investigação adicional. Nesses casos, a ultrassonografia venosa dos membros inferiores (USV) pode ser útil: se positiva para trombose venosa profunda (TVP), confirma a necessidade de anticoagulação; se negativa, pode-se considerar a angiografia pulmonar invasiva, que, apesar de ser o padrão-ouro, é um procedimento invasivo e raramente utilizado na prática atual.
A alternativa E descreve exatamente esse fluxo: realizar o V/Q scan como exame não contrastado de escolha; se alta probabilidade, tratar como TEP; se indeterminado, prosseguir com USV e considerar angiografia pulmonar invasiva conforme necessidade. Essa é a conduta mais apropriada para o caso, pois equilibra a necessidade de diagnóstico com a segurança do paciente.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o papel do D-dímero e o papel dos exames de imagem. Em paciente com alta probabilidade clínica, o D-dímero não é útil para confirmar o diagnóstico (apenas para excluir em baixa probabilidade), e a anticoagulação empírica sem confirmação diagnóstica não é a conduta recomendada quando há exames de imagem disponíveis e seguros. A alternativa A cai exatamente nessa armadilha.
1V/Q scan (exame de escolha)
2Alta probabilidade → tratar
3Indeterminado → USV de MMII
4USV positiva → anticoagular
5USV negativa → angiografia
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ❌ Incorreta
O D-dímero tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Em pacientes com alta probabilidade clínica, um D-dímero elevado não confirma o diagnóstico de TEP, pois pode estar elevado por diversas outras causas (como o próprio processo inflamatório da pneumonia, idade avançada e doença renal crônica). Além disso, a anticoagulação empírica sem confirmação diagnóstica não é recomendada quando há exames de imagem disponíveis e seguros, pois expõe o paciente ao risco de sangramento sem benefício comprovado. O D-dímero é útil apenas para excluir TEP em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica, quando o resultado é negativo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ultrassonografia venosa dos membros inferiores (USV) é um exame útil para detectar trombose venosa profunda (TVP), mas sua negatividade não exclui TEP. Estima-se que cerca de 50% dos pacientes com TEP não apresentam TVP detectável à USV. Portanto, uma USV negativa não descarta o diagnóstico de TEP, sendo necessária a realização de exames de imagem pulmonar para confirmação ou exclusão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A arteriografia pulmonar (angiografia por cateter) é o padrão-ouro para o diagnóstico de TEP, mas é um procedimento invasivo, com riscos de complicações (como hematoma, dissecção arterial, arritmias) e, além disso, utiliza contraste iodado, o que agravaria o risco de nefropatia no paciente. Portanto, não é a conduta mais apropriada nesse caso, especialmente quando há alternativas não invasivas e sem contraste, como o V/Q scan.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Iniciar anticoagulação plena e evitar exames de imagem adicionais até a recuperação renal não é a conduta recomendada. Embora a anticoagulação seja o tratamento do TEP, ela deve ser iniciada após a confirmação diagnóstica, sempre que possível, para evitar tratamento desnecessário e riscos de sangramento. Além disso, existem exames de imagem seguros e disponíveis (como o V/Q scan) que podem confirmar ou excluir o diagnóstico sem aguardar a recuperação renal, que pode ser lenta ou nunca ocorrer completamente.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q scan) é o exame de imagem não contrastado de escolha para pacientes com contraindicação à angio-TC, como no caso de doença renal crônica. Se o resultado for de alta probabilidade, o diagnóstico de TEP é confirmado e o tratamento deve ser iniciado. Se o resultado for indeterminado (o que ocorre em 40-60% dos casos), a conduta é prosseguir com a ultrassonografia venosa dos membros inferiores: se positiva, confirma a necessidade de anticoagulação; se negativa, pode-se considerar a angiografia pulmonar invasiva, conforme a necessidade clínica. Essa abordagem está alinhada às diretrizes atuais e é a mais apropriada para o caso.