Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2025

Terapia antitrombótica no IAM com supra de ST: pré-tratamento com inibidor de P2Y12

Gabarito: letra B. No IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) com ICP primária disponível em tempo hábil, a conduta recomendada é não iniciar antagonista de P2Y12 antes da angioplastia, pois o pré-tratamento não demonstrou benefício isquêmico e aumenta o risco de sangramento periprocedimento. As diretrizes atuais (Sociedade Brasileira de Cardiologia e European Society of Cardiology) recomendam que o segundo antiagregante seja administrado após conhecer a anatomia coronariana, no momento da decisão de realizar a angioplastia.

O IAMCSST é uma emergência que exige reperfusão imediata, e a ICP primária é a estratégia preferencial quando disponível em até 120 minutos do primeiro contato médico. No caso apresentado, o serviço dispõe de ICP primária em 60 minutos, o que torna a trombólise desnecessária e até prejudicial. A terapia antitrombótica tem dois pilares: a dupla antiagregação plaquetária (AAS + inibidor de P2Y12) e a anticoagulação. O AAS 300 mg já foi administrado corretamente. A questão central é quando iniciar o segundo antiagregante.

Os estudos ACCOAST, SWEDEHEART, ATLANTIC, SCAAR e ISAR-REACT 5 não mostraram benefício isquêmico do pré-tratamento com prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel, e alguns deles mostraram malefício por aumento de sangramento. O pré-tratamento se refere à estratégia de medicar o paciente antes do tratamento invasivo – cineangiocoronariografia com vistas à angioplastia. Por isso, não há indicação de oferecer um segundo antiagregante em pacientes que irão realizar uma estratégia invasiva. O segundo antiagregante deve ser feito após conhecer a anatomia coronariana, no momento da decisão de realizar a angioplastia.

A anticoagulação, por outro lado, é indicada para todos os pacientes com SCA de risco intermediário ou alto, como é o caso do IAMCSST. As opções incluem heparina não fracionada (HNF), enoxaparina e bivalirudina. A HNF deve ser realizada na sala de hemodinâmica na dose de 70-100 U/kg IV quando não se planeja utilizar inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. O fondaparinux no contexto da ICP primária não é recomendado.

A escolha do antiagregante, quando indicado, também é relevante: ticagrelor e prasugrel se demonstraram superiores ao clopidogrel nas SCA, e no estudo ISAR-REACT 5 o prasugrel se mostrou superior ao ticagrelor. O prasugrel é contraindicado em maiores de 75 anos, com peso corporal menor que 60 kg, ou com história de AVC ou AIT. O ticagrelor tem início de ação rápido (30 minutos a 2 horas) e reduziu desfechos graves no estudo PLATO. O clopidogrel tem início de ação demorado (2-6 horas) e resultados inferiores.

A pegadinha desta questão é que o candidato pode pensar que "quanto antes o segundo antiagregante, melhor", mas as evidências atuais mostram o contrário: o pré-tratamento não traz benefício e aumenta o sangramento. A alternativa E, que parece completa e correta, erra exatamente ao administrar ticagrelor antes da ICP. A alternativa B, que parece "atrasar" o tratamento, é a conduta correta segundo as diretrizes atuais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar trombolítico (tenecteplase) imediatamente e encaminhar para ICP subsequente não é a conduta correta quando a ICP primária está disponível em 60 minutos. A ICP primária demonstrou vantagens sobre a terapia trombolítica, pois propicia perviedade imediata e a longo prazo dos vasos. A trombólise é alternativa razoável apenas quando não há acesso a instalação de cateterismo por mais de 2 horas após a apresentação. Além disso, a combinação de trombolítico com ICP não reduz mortalidade em relação à ICP isolada; pelo contrário, aumenta o risco de sangramento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Não iniciar antagonista de P2Y12 até após a angioplastia é a conduta correta. Os estudos ACCOAST, SWEDEHEART, ATLANTIC, SCAAR e ISAR-REACT 5 não mostraram benefício isquêmico do pré-tratamento com prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel, e alguns mostraram malefício por aumento de sangramento. O segundo antiagregante deve ser feito após conhecer a anatomia coronariana, no momento da decisão de realizar a angioplastia. Isso reduz o risco de sangramento periprocedimento sem comprometer o benefício isquêmico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar clopidogrel 600 mg VO como carga não é a conduta preferencial. O clopidogrel tem início de ação demorado (2-6 horas), resultados inferiores ao ticagrelor e ao prasugrel nos estudos TRITON-TIMI 38 e PLATO, e é metabolizado de forma variável pelo citocromo P450 (CYP2C19). As diretrizes recomendam ticagrelor ou prasugrel como drogas preferenciais sobre o clopidogrel em pacientes submetidos à ICP. Além disso, o pré-tratamento com qualquer P2Y12 não é recomendado antes da ICP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Administrar prasugrel 60 mg VO imediatamente, independentemente de idade ou comorbidades, é incorreto por dois motivos. Primeiro, o pré-tratamento com P2Y12 não é recomendado antes da ICP. Segundo, o prasugrel é contraindicado em maiores de 75 anos, com peso corporal menor que 60 kg, ou com história de AVC ou AIT. O paciente tem 67 anos, mas a contraindicação por idade é absoluta para maiores de 75 anos; ainda assim, a contraindicação por peso e AVC/AIT deve ser avaliada. A afirmação de que é "de escolha universal" é falsa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar ticagrelor 180 mg VO em carga, associado à heparina não fracionada IV, antes do encaminhamento à hemodinâmica, é incorreto porque o pré-tratamento com ticagrelor não é recomendado. O estudo ATLANTIC comparou a administração do ticagrelor na fase pré-hospitalar versus na hemodinâmica e mostrou que a utilização precoce é aparentemente segura, mas não melhorou a reperfusão coronariana pré-angioplastia. A HNF é indicada, mas deve ser administrada na sala de hemodinâmica, não antes do encaminhamento. A alternativa mistura uma conduta correta (HNF) com uma incorreta (pré-tratamento com ticagrelor).

Gabarito: letra B