Hepatite autoimune: diagnóstico e conduta inicial
Gabarito: letra A. O quadro é de hepatite autoimune (HAI) — mulher jovem, transaminases muito elevadas, hipergamaglobulinemia, FAN positivo e anti-LKM1 positivo, com sorologias virais negativas — e a conduta inicial é a corticoterapia sistêmica (prednisona), podendo-se associar azatioprina conforme a resposta. A base diagnóstica está nos critérios clínicos e sorológicos da doença, e o tratamento de primeira linha é imunossupressor, não antiviral.
A hepatite autoimune é uma doença hepática inflamatória crônica, de causa desconhecida, na qual o sistema imunológico ataca os hepatócitos. Predomina em mulheres jovens (até 40 anos), mas pode ocorrer em qualquer idade e sexo. O quadro clínico é variável: desde formas assintomáticas até hepatite aguda grave ou insuficiência hepática fulminante. Os sintomas mais comuns são fadiga, mal-estar, icterícia, dor abdominal leve e náuseas — exatamente o que a paciente apresenta. Laboratorialmente, chama atenção a elevação acentuada das aminotransferases (AST e ALT), frequentemente acima de 10 vezes o limite superior da normalidade, acompanhada de hiperbilirrubinemia (predomínio da fração direta, como no caso: BT 6,2, BD 4,9) e, em casos mais graves, de coagulopatia (INR elevado, como 1,6).
O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, apoiado por marcadores sorológicos e pela exclusão de outras causas de hepatite. Os anticorpos mais característicos são o FAN (fator antinuclear), o anti-músculo liso (SMA) e o anti-LKM1 (anticorpo antimicrossomal de fígado e rim tipo 1). A hipergamaglobulinemia (IgG elevada) é um achado típico e integra os critérios diagnósticos. No caso, a paciente tem FAN 1:640 (padrão homogêneo), anti-LKM1 positivo e IgG de 2.100 mg/dL — um conjunto fortemente sugestivo de HAI tipo 2 (associada ao anti-LKM1, mais comum em mulheres jovens). As sorologias virais negativas (HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HAV IgM) afastam as hepatites virais agudas, e o uso esporádico de dipirona não explica um quadro tão exuberante, embora a hepatite medicamentosa entre no diagnóstico diferencial.
O tratamento de primeira linha da hepatite autoimune é a imunossupressão. O esquema clássico consiste em prednisona isolada ou em combinação com azatioprina. A associação permite reduzir a dose de corticoide e seus efeitos colaterais, sendo particularmente útil em pacientes que não respondem bem ou que apresentam contraindicações ao corticoide em dose plena. A resposta ao tratamento é avaliada pela queda das transaminases e da bilirrubina, melhora clínica e normalização da IgG. Em casos de falha terapêutica ou intolerância, outras opções incluem micofenolato de mofetila, tacrolimo ou, em última instância, transplante hepático.
A grande pegadinha desta questão é a tentação de atribuir o quadro a uma hepatite viral aguda ou à hepatite medicamentosa, já que a paciente refere uso de dipirona e tem transaminases muito elevadas. No entanto, a presença de autoanticorpos (FAN e anti-LKM1) e a hipergamaglobulinemia são decisivas para o diagnóstico de HAI. Além disso, a conduta nas hepatites virais agudas é majoritariamente de suporte, e na hepatite medicamentosa a medida central é suspender o agente causal — não iniciar antiviral ou corticoide. A alternativa correta é a única que une o diagnóstico certo à conduta adequada.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque o diagnóstico é hepatite autoimune e a conduta inicial é a corticoterapia sistêmica. A paciente preenche os critérios: sexo feminino, transaminases > 10x o LSN, IgG elevada, FAN positivo e anti-LKM1 positivo, com exclusão de hepatites virais. O tratamento de primeira linha é prednisona, podendo-se associar azatioprina para efeito poupador de corticoide. Essa é a conduta recomendada pelas diretrizes de hepatologia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque o diagnóstico não é hepatite viral aguda fulminante. As sorologias virais são todas negativas (HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HAV IgM), o que afasta hepatite B, C e A agudas. Além disso, a conduta proposta — tenofovir EV — não é indicada para hepatite viral aguda, que em geral é de suporte. O tenofovir é usado na hepatite B crônica ou em profilaxia, não na hepatite aguda fulminante. A presença de autoanticorpos e hipergamaglobulinemia aponta fortemente para HAI.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque, embora a hepatite medicamentosa seja um diagnóstico diferencial válido (a paciente usa dipirona), o quadro é muito mais compatível com hepatite autoimune. A dipirona raramente causa hepatite aguda grave com esse padrão, e a presença de FAN 1:640, anti-LKM1 positivo e IgG elevada é típica de HAI. A conduta de apenas suspender a dipirona e dar suporte seria insuficiente — a paciente necessita de imunossupressão. Além disso, a hepatite medicamentosa costuma ter relação temporal clara com o fármaco e não cursa com autoanticorpos nesse padrão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque o diagnóstico de hepatite B aguda anictérica é incompatível com os dados. A paciente está ictérica (icterícia ++/4+), tem bilirrubina elevada e HBsAg negativo, o que afasta infecção ativa pelo HBV. Além disso, a conduta de observação ambulatorial expectante seria inadequada para um quadro com INR 1,6 e transaminases > 1000, que sugere hepatite aguda grave. O diagnóstico correto é HAI, que exige tratamento imunossupressor.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque o diagnóstico de hepatite C crônica é afastado pelo anti-HCV negativo. Além disso, a paciente tem um quadro agudo (icterícia, transaminases muito elevadas), não crônico. A conduta de iniciar sofosbuvir + velpatasvir seria prematura e sem indicação, pois o tratamento da hepatite C crônica só se inicia após confirmação de infecção ativa (HCV-RNA positivo) e avaliação de fibrose. A presença de autoanticorpos e hipergamaglobulinemia aponta para HAI, não para hepatite C.
Gabarito: letra A