Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2025

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp): tratamento baseado em evidências

Gabarito: letra A. A paciente apresenta ICFEp (FEVE 58%, disfunção diastólica, BNP elevado) e a única classe farmacológica com benefício comprovado na redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca nesse fenótipo são os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina e empagliflozina), conforme os estudos EMPEROR-Preserved e DELIVER. As demais alternativas propõem terapias que não demonstraram benefício consistente em desfechos duros na ICFEp, sendo a alternativa A a que melhor representa a estratégia terapêutica com evidência atual.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por sintomas típicos (dispneia, fadiga, edema) causados por anormalidades estruturais ou funcionais do coração, que resultam em redução do débito cardíaco ou elevação das pressões de enchimento ventricular. A classificação da IC é fundamental para o manejo terapêutico e baseia-se na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), dividindo-se em três categorias principais: IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FEVE < 40%), IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi, FEVE 40-49%) e IC com fração de ejeção preservada (ICFEp, FEVE ≥ 50%). A paciente do caso, com FEVE de 58%, hipertrofia concêntrica do VE, aumento do átrio esquerdo e padrão de disfunção diastólica, enquadra-se claramente no fenótipo de ICFEp.

A fisiopatologia da ICFEp é distinta da ICFEr. Enquanto na ICFEr há perda de contratilidade e remodelamento ventricular dilatado, na ICFEp o coração se contrai normalmente, mas há um déficit de relaxamento (disfunção diastólica), levando a pressões de enchimento elevadas e congestão pulmonar, especialmente durante exercício ou crises hipertensivas. Essa diferença fisiopatológica explica por que as terapias que reduzem mortalidade na ICFEr (como IECA/BRA, betabloqueadores e antagonistas mineralocorticoides) não demonstraram o mesmo benefício na ICFEp. Historicamente, os ensaios clínicos na ICFEp falharam em mostrar redução consistente de mortalidade ou hospitalizações, até o advento dos inibidores de SGLT2.

Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina e empagliflozina) emergiram como a primeira classe terapêutica com benefício comprovado na ICFEp. Os estudos EMPEROR-Preserved (empagliflozina) e DELIVER (dapagliflozina) demonstraram redução significativa do desfecho combinado de hospitalizações por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular em pacientes com ICFEp, independentemente da presença de diabetes. Esse benefício foi consistente em diversos subgrupos, incluindo pacientes com FEVE ≥ 50% e aqueles com FEVE levemente reduzida (40-49%). A evidência é tão robusta que as diretrizes atuais recomendam os inibidores de SGLT2 como terapia de primeira linha para ICFEp, com classe de recomendação I e nível de evidência A.

A alternativa A é a única que reflete essa evidência atual. As demais alternativas propõem terapias que, embora tenham papel estabelecido na ICFEr, não demonstraram benefício comprovado em desfechos duros na ICFEp. A alternativa B (betabloqueadores) é incorreta porque, embora reduzam mortalidade na ICFEr, não demonstraram o mesmo benefício na ICFEp. A alternativa C (sacubitril/valsartana) é incorreta porque, apesar de ter mostrado redução de hospitalizações no estudo PARAGON-HF, o resultado não foi estatisticamente significativo para o desfecho primário, e não há redução consistente de mortalidade cardiovascular. A alternativa D (digitálico) é incorreta porque a digoxina não melhora a função diastólica e não reduz mortalidade em nenhum fenótipo de IC. A alternativa E (espironolactona) é incorreta porque, embora o estudo TOPCAT tenha mostrado benefício em análise post hoc nas Américas, o resultado global não foi significativo para o desfecho primário, e não há recomendação de uso universal.

A pegadinha desta questão está em confundir as evidências da ICFEr com as da ICFEp. O candidato que memorizou o tratamento da ICFEr (betabloqueador, IECA/BRA, antagonista mineralocorticoide, sacubitril/valsartana) pode ser tentado a aplicar essas mesmas terapias na ICFEp, mas a evidência científica atual não suporta essa extrapolação. A única classe com benefício comprovado em ambos os fenótipos é a dos inibidores de SGLT2.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina e empagliflozina) demonstraram, nos estudos EMPEROR-Preserved e DELIVER, redução significativa do desfecho combinado de hospitalizações por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular em pacientes com ICFEp. Esse benefício foi observado independentemente da presença de diabetes, tornando essa classe a primeira com evidência robusta nesse fenótipo. A paciente do caso, com ICFEp e comorbidades como HAS e DM2, é exatamente o perfil que se beneficia dessa terapia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa é incorreta porque os betabloqueadores, embora sejam terapia de primeira linha na ICFEr com redução comprovada de mortalidade, não demonstraram o mesmo benefício na ICFEp. Os estudos com betabloqueadores na ICFEp não mostraram redução consistente de mortalidade ou hospitalizações, e as diretrizes atuais não os recomendam como terapia de primeira linha para esse fenótipo. A banca explora a confusão entre os dois fenótipos, sugerindo que o benefício da ICFEr se estende à ICFEp.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa é incorreta porque, embora o sacubitril/valsartana tenha mostrado redução de hospitalizações por IC no estudo PARAGON-HF, o desfecho primário (hospitalização por IC e morte cardiovascular) não atingiu significância estatística (p = 0,06). Além disso, não há evidência de redução consistente de mortalidade cardiovascular na ICFEp. A combinação é aprovada para ICFEr, mas seu papel na ICFEp ainda é incerto, não sendo considerada terapia com benefício comprovado nesse fenótipo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa é incorreta porque a digoxina não melhora a função diastólica e não reduz mortalidade em nenhum fenótipo de IC. Seu papel na IC é limitado ao controle da frequência cardíaca em pacientes com fibrilação atrial e à melhora sintomática na ICFEr, sem benefício em desfechos duros. Na ICFEp, não há evidência de benefício, e a afirmação de que é "a única droga capaz de melhorar a função diastólica" é completamente infundada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa é incorreta porque, embora a espironolactona tenha mostrado benefício em análise post hoc do estudo TOPCAT nas Américas, o resultado global do estudo não foi significativo para o desfecho primário (morte cardiovascular, parada cardíaca abortada ou hospitalização por IC). Não há evidência de redução de mortalidade global na ICFEp, e a recomendação de uso universal em todos os pacientes é incorreta. A espironolactona pode ser considerada em casos selecionados, mas não como terapia universal com benefício comprovado.

Gabarito: letra A