Questão de Medicina — Nefrologia — FUNDATEC 2025

Hipercalemia grave em paciente dialítico: conduta inicial

Gabarito: letra E. Em hipercalemia grave (K⁺ 7,4 mEq/L) com alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, alargamento do QRS, bradicardia), a conduta inicial é estabilizar a membrana cardíaca com gluconato de cálcio EV e, em seguida, promover a translocação do potássio para o intracelular com insulina + glicose e beta-agonista inalatório. O cálcio antagoniza os efeitos de membrana do potássio (cardioproteção), sem reduzir a calemia, enquanto a insulina e o beta-agonista deslocam o K⁺ para dentro da célula — medidas que ganham tempo até a hemodiálise, que é a terapia definitiva para remover o excesso de potássio.

A hipercalemia é definida como potássio sérico > 5,5 mEq/L e é estratificada em leve (5,5–5,9), moderada (6,0–6,4) e grave (≥ 6,5 mEq/L, ou ≥ 5,5 com alterações no ECG ou sintomas). No paciente com doença renal crônica estágio V em hemodiálise, a excreção renal de potássio está comprometida, o que explica a gravidade do quadro após faltar à sessão. O ECG mostra as alterações clássicas: ondas T apiculadas (primeiro sinal), alargamento do QRS e bradicardia — indicando risco iminente de arritmia fatal, como fibrilação ventricular ou assistolia.

O manejo da hipercalemia grave segue uma sequência lógica de três passos: (1) estabilização da membrana com cálcio EV — protege o coração dos efeitos do potássio, mas não reduz a calemia; (2) translocação intracelular com insulina + glicose e beta-agonista inalatório — desloca o K⁺ para dentro das células, ganhando tempo; (3) remoção do potássio do organismo — com diuréticos de alça (se houver função renal), resinas de troca ou, no paciente dialítico, hemodiálise, que é a terapia definitiva. O cálcio deve ser a primeira medida quando há alterações no ECG, pois age em poucos minutos, enquanto as outras medidas levam de 15 a 30 minutos para começar a agir.

A tabela abaixo resume as medidas e suas características, conforme o manejo padrão da hipercalemia:

A pegadinha central desta questão é a ordem das medidas: muitos candidatos escolhem a hemodiálise como primeira conduta (alternativa C), mas ela exige preparo e acesso vascular, e o paciente com alterações no ECG precisa de estabilização imediata com cálcio. Outros optam pela resina de troca (alternativa A), que tem início de ação tardio (2–6 horas) e não é útil no manejo agudo. A alternativa E é a única que combina a cardioproteção imediata com a translocação intracelular, que é o padrão-ouro para hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A resina de troca catiônica (poliestirenossulfonato de cálcio) tem início de ação em 2–6 horas e é considerada pouco útil no manejo agudo da hipercalemia. Além disso, apresenta risco de necrose intestinal. Não deve ser usada como primeira medida isolada em um paciente com alterações no ECG — ela não estabiliza a membrana cardíaca nem transloca o potássio rapidamente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diurético de alça (furosemida) promove excreção urinária de potássio, mas seu efeito caliurético é questionável no curto prazo e não deve ser usado como medida isolada em emergências. Além disso, o paciente tem doença renal crônica estágio V em hemodiálise — provavelmente oligoanúrico —, o que torna a excreção urinária ineficaz. A furosemida não estabiliza a membrana cardíaca nem transloca o potássio para o intracelular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hemodiálise é a terapia definitiva para remover o excesso de potássio no paciente dialítico, mas não deve ser a única medida inicial. O paciente apresenta alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, QRS alargado, bradicardia) e risco iminente de arritmia fatal — é necessário estabilizar a membrana cardíaca com cálcio EV e translocar o potássio para o intracelular enquanto se prepara a hemodiálise. Encaminhar diretamente sem medidas adicionais expõe o paciente ao risco de morte súbita antes do início da diálise.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bicarbonato de sódio VO não é a conduta adequada. A via oral tem absorção lenta e imprevisível, e o bicarbonato tem eficácia limitada na hipercalemia — não deve ser usado como monoterapia, especialmente em pacientes não acidóticos ou dialíticos. A via correta seria EV, e mesmo assim apenas como adjuvante, não como primeira medida. O paciente precisa de estabilização de membrana com cálcio, não de bicarbonato oral.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial mais apropriada: gluconato de cálcio EV para estabilizar a membrana cardíaca (antagoniza os efeitos do potássio no coração, protegendo contra arritmias fatais), seguido de insulina + glicose e beta-agonista inalatório para deslocar o potássio para o intracelular. O cálcio age em poucos minutos e não reduz a calemia, mas ganha tempo crítico; a insulina e o beta-agonista começam a agir em 15–30 minutos e translocam o K⁺ para dentro das células. Essas medidas são temporárias — a hemodiálise deve ser realizada em seguida para remover o excesso de potássio.

Gabarito: letra E