Exacerbação aguda de DPOC: manejo na emergência
Gabarito: letra D. O paciente apresenta exacerbação grave de DPOC com insuficiência respiratória hipercápnica (pH 7,21, PaCO₂ 82 mmHg) e indicação formal de Ventilação Não Invasiva (VNI), que deve ser iniciada precocemente, associada a broncodilatadores de curta ação e corticoide sistêmico. A acidose respiratória NÃO é contraindicação à VNI — pelo contrário, é uma das principais indicações, conforme as diretrizes de manejo da DPOC exacerbada.
A exacerbação aguda da DPOC é definida como um evento de piora aguda da dispneia, tosse e/ou expectoração, frequentemente desencadeado por infecção ou poluição. A gravidade é classificada em leve, moderada e grave, sendo esta última caracterizada pela presença de insuficiência respiratória, com acidose e hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg e pH < 7,35). No caso apresentado, o paciente tem DPOC GOLD IV (VEF₁ = 28% do previsto, caracterizando doença muito grave), está em oxigenoterapia domiciliar contínua e chega com dispneia intensa, uso de musculatura acessória, confusão mental e instabilidade hemodinâmica (PA 92/58 mmHg). A gasometria arterial em O₂ suplementar mostra acidose respiratória descompensada (pH 7,21, PaCO₂ 82 mmHg) com bicarbonato elevado (33 mEq/L), indicando acidose respiratória crônica com descompensação aguda.
A conduta inicial na exacerbação grave de DPOC inclui: oxigenoterapia titulada (alvo de SatO₂ 88–92% em pacientes com risco de hipercapnia), broncodilatadores de curta ação (β2-agonistas e anticolinérgicos), corticoide sistêmico e, na presença de insuficiência respiratória, VNI. A VNI é a terapia de primeira linha na exacerbação grave com acidose respiratória, pois reduz a necessidade de intubação, a mortalidade e o tempo de internação. As contraindicações à VNI incluem parada cardiorrespiratória, incapacidade de proteger as vias aéreas, secreções abundantes, rebaixamento do nível de consciência (exceto acidose hipercápnica no DPOC), instabilidade hemodinâmica grave, entre outras. No caso, o paciente tem confusão mental, mas isso não contraindica a VNI, pois a acidose hipercápnica é uma exceção — a confusão mental pode ser consequência da hipercapnia e melhora com a VNI.
A alternativa D é a correta, pois associa VNI com broncodilatadores e corticoide sistêmico, que é a conduta mais apropriada. As demais alternativas apresentam erros: A propõe alvo de SatO₂ >98%, que é inadequado em DPOC (risco de hiperóxia e piora da hipercapnia); B propõe antibiótico isoladamente, sem suporte ventilatório, o que é insuficiente na insuficiência respiratória; C afirma que acidose respiratória é contraindicação à VNI, o que é falso; E propõe diurético de alça, sem indicação clara de congestão pulmonar, e não trata a causa principal (exacerbação de DPOC).
A pegadinha central desta questão é a inversão do papel da acidose respiratória na VNI: muitos candidatos acreditam que acidose grave contraindica VNI, mas é exatamente o oposto — a acidose hipercápnica é uma das principais indicações. Além disso, a confusão mental pode ser interpretada como contraindicação, mas no contexto de DPOC com hipercapnia, é uma exceção à regra.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Aumentar o O₂ para manter SatO₂ >98% é inadequado em pacientes com DPOC e risco de hipercapnia. O alvo de SatO₂ deve ser 88–92%, pois a hiperóxia pode suprimir o drive ventilatório e piorar a retenção de CO₂, agravando a acidose. A oxigenoterapia deve ser titulada para evitar hipoxemia sem causar hiperóxia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Iniciar antibiótico empírico isoladamente é insuficiente, pois o paciente apresenta insuficiência respiratória aguda com acidose, que exige suporte ventilatório imediato. Antibióticos são indicados em exacerbações com suspeita de infecção, mas não substituem a VNI e as demais medidas de suporte.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a acidose respiratória grave é contraindicação à VNI, o que é falso. A acidose hipercápnica (pH < 7,35) é uma das principais indicações de VNI na exacerbação de DPOC. A VNI reduz a necessidade de intubação e a mortalidade. A VMI é reservada para falha da VNI ou contraindicações absolutas.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Iniciar VNI com máscara facial, além de broncodilatadores de curta ação e corticoide sistêmico, é a conduta mais apropriada. A VNI é a terapia de primeira linha na exacerbação grave com acidose respiratória, e os broncodilatadores e corticoides são o tratamento farmacológico padrão. A associação dessas medidas aborda tanto a causa quanto o suporte ventilatório.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Administrar diurético de alça em alta dose não é indicado, pois o quadro não sugere congestão pulmonar como principal fator descompensador. O paciente tem DPOC exacerbada com insuficiência respiratória hipercápnica, e o uso de diuréticos pode piorar a hipovolemia e a instabilidade hemodinâmica, sem tratar a causa subjacente.
Gabarito: letra D