Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Emergências hiperglicêmicas: CAD × EHH

Gabarito: letra B. O caso é de Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH): glicemia de 865 mg/dL, osmolaridade de 348 mOsm/kg, pH 7,35, HCO₃⁻ 22 mEq/L e cetonúria apenas em traços — ausência de acidose e de cetose significativa. A conduta inicial correta é a hidratação vigorosa com solução salina isotônica, corrigindo a volemia antes da insulinoterapia, conforme os critérios diagnósticos e o manejo das emergências hiperglicêmicas.

O Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) e a Cetoacidose Diabética (CAD) são as duas complicações agudas mais relevantes da hiperglicemia no diabetes. A distinção entre elas é essencial na emergência, pois o manejo inicial difere em pontos cruciais. O EHH ocorre quase exclusivamente em pacientes com DM2, tipicamente idosos, nos quais persiste alguma secreção endógena de insulina — suficiente para suprimir a lipólise e a cetogênese, prevenindo a acidose, mas insuficiente para controlar a glicemia. Por isso, o quadro se desenvolve de forma insidiosa, ao longo de dias a semanas, com hiperglicemia extrema, desidratação intensa e hiperosmolaridade, levando a alterações neurológicas progressivas (confusão, obnubilação, coma).

Os critérios diagnósticos são objetivos e estão resumidos na tabela abaixo — é nela que a questão se resolve:

Aplicando ao caso: glicemia 865 mg/dL (> 600), pH 7,35 (> 7,30), HCO₃⁻ 22 mEq/L (> 15), cetonúria apenas traços (fracamente positiva) e osmolaridade 348 mOsm/kg (> 320). Todos os critérios apontam para EHH, não CAD. A confusão mental progressiva e a ausência de respiração de Kussmaul reforçam o diagnóstico — a alteração do nível de consciência é muito mais proeminente no EHH e se correlaciona com a osmolaridade elevada.

O tratamento do EHH segue os mesmos princípios da CAD, mas com ênfase na reposição volêmica. A hidratação é o primeiro passo: solução salina isotônica (NaCl 0,9%) em volume vigoroso, pois o déficit de água pode chegar a 6–9 litros. A insulinoterapia só deve ser instituída após o início da reidratação — administrar insulina antes de corrigir a volemia pode agravar o colapso hemodinâmico, pois a insulina desloca glicose e água para o intracelular, reduzindo ainda mais o volume intravascular. Além disso, pacientes com EHH são mais sensíveis à insulina e podem necessitar de doses menores. A reposição de potássio também é necessária, porém em menor quantidade que na CAD.

A pegadinha central desta questão é a tentação de diagnosticar CAD pela glicemia muito elevada, ignorando que o pH e o bicarbonato estão normais e a cetonúria é apenas traços. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não domina os critérios diagnósticos completos (glicemia + pH + cetonemia + osmolaridade) pode marcar CAD e errar a conduta. Guarde a fronteira: CAD exige acidose (pH < 7,3) e cetose; EHH exige osmolaridade > 320 sem acidose significativa — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra o diagnóstico (CAD) e a conduta. Além de não ser CAD, iniciar insulina EV em altas doses sem hidratação prévia é perigoso: agrava a depleção de volume e pode precipitar choque. A hidratação sempre precede a insulina nas emergências hiperglicêmicas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Diagnóstico correto (EHH) e conduta correta: hidratação vigorosa com solução salina isotônica para corrigir a volemia antes da insulina EV. É exatamente o manejo recomendado — a reposição volêmica é a prioridade inicial, e a insulina só entra depois.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra o diagnóstico (CAD) e a conduta. Bicarbonato EV não é indicado precocemente, e sim apenas em acidose grave (pH < 6,9 ou 7,0, conforme protocolos), o que não é o caso — o pH está 7,35, normal. Além disso, não há acidose para corrigir.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta o diagnóstico (EHH), mas erra a conduta. Antibióticos não são obrigatórios em todo paciente com EHH; são indicados apenas quando há suspeita ou confirmação de infecção como fator precipitante. A conduta inicial é hidratação, não antibiótico empírico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Acerta o diagnóstico (EHH), mas erra a conduta em dois pontos: insulina subcutânea em baixas doses não é a via inicial (prefere-se EV após hidratação) e fluidos hipertônicos são contraindicados — a correção da osmolaridade deve ser gradual, com solução isotônica, para evitar complicações neurológicas como edema cerebral.

Gabarito: letra B