Questão de Medicina — Angiologia — FUNDATEC 2025

Úlcera venosa e tromboflebite superficial: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra A. A úlcera venosa é a manifestação mais grave da doença venosa crônica, localiza-se tipicamente na região do maléolo medial e decorre da hipertensão venosa prolongada, causada por insuficiência valvar ou por sequelas de trombose venosa profunda (TVP). As demais alternativas contêm erros conceituais graves: a tromboflebite superficial NÃO exclui complicações tromboembólicas, o tratamento NÃO é exclusivamente cirúrgico (a compressão elástica é a base), e a trombose superficial PODE se associar à TVP.

A doença venosa crônica (DVC) é um espectro de alterações que vão desde telangiectasias e varizes até as alterações tróficas mais graves, como dermatite ocre, lipodermatoesclerose e úlcera. A fisiopatologia central é a hipertensão venosa: quando as válvulas das veias dos membros inferiores se tornam incompetentes (insuficiência valvar primária) ou quando há obstrução por trombose prévia (síndrome pós-trombótica), o sangue não retorna adequadamente ao coração, aumentando a pressão hidrostática nos segmentos distais. Essa pressão elevada, mantida por anos, leva ao extravasamento de hemácias e proteínas para o interstício, causando a pigmentação ocre (hemossiderina), a fibrose (lipodermatoesclerose) e, finalmente, a quebra da integridade da pele — a úlcera venosa.

A úlcera venosa tem características semiológicas bem definidas: localiza-se preferencialmente na região perimaleolar medial (o "maléolo interno"), é rasa, pouco dolorosa, com bordas irregulares e fundo com tecido de granulação, frequentemente circundada por hiperpigmentação. O diagnóstico diferencial mais importante é com a úlcera arterial (isquêmica), que se localiza em áreas de maior pressão e menor irrigação — dedos, calcâneo e terço distal da perna —, é intensamente dolorosa e está associada a pulsos periféricos diminuídos ou ausentes. A palpação dos pulsos e a medida do índice tornozelo-braquial (ITB) são fundamentais para distinguir as duas condições, pois a presença de componente arterial altera completamente a conduta.

O caso clínico apresentado — paciente obeso, tabagista, com varizes de longa data, dor, edema, eritema e cordão endurecido na face medial da perna — descreve uma tromboflebite superficial (trombose e inflamação de veia superficial) complicando varizes. É essencial lembrar que a tromboflebite superficial NÃO é uma doença benigna inofensiva: cerca de 18% dos pacientes têm TVP associada no momento do diagnóstico, e a trombose pode se estender para o sistema profundo, especialmente se localizada próxima à junção safenofemoral. Por isso, a investigação com ultrassom com Doppler é recomendada, e a anticoagulação pode ser necessária em casos selecionados (extensão ≥ 5 cm, proximidade da junção safenofemoral, presença de fatores de risco).

O tratamento da úlcera venosa e da DVC é multimodal, e a compressão elástica (meias ou bandagens) é a pedra angular — ela reduz a hipertensão venosa, melhora o retorno venoso e promove a cicatrização. O tratamento cirúrgico (cirurgia de varizes, ablação endovenosa) é indicado para corrigir o refluxo, mas não é exclusivo nem substitui a compressão. A alternativa C, ao afirmar que o tratamento é "exclusivamente cirúrgico" e que a compressão é "contraindicada", inverte completamente a prática clínica baseada em evidências.

Guarde a fronteira entre úlcera venosa e arterial (localização, dor, pulsos) e entre tromboflebite superficial e TVP (possibilidade de associação e necessidade de investigação): é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a úlcera venosa ocorre tipicamente junto ao maléolo medial e está relacionada à hipertensão venosa crônica decorrente de insuficiência valvar ou sequelas de TVP. Isso corresponde exatamente à fisiopatologia e à semiologia descritas: a hipertensão venosa prolongada (por incompetência valvar primária ou por obstrução pós-trombótica) leva às alterações tróficas e à úlcera na região perimaleolar medial, área de maior pressão hidrostática no ortostatismo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que a trombose venosa superficial "exclui a possibilidade de complicações tromboembólicas" é falsa. A tromboflebite superficial pode se estender para o sistema venoso profundo (TVP) e, consequentemente, causar embolia pulmonar. Estudos mostram que cerca de 18% dos pacientes com tromboflebite superficial têm TVP associada no momento do diagnóstico. Portanto, a investigação complementar com ultrassom com Doppler é recomendada, e a anticoagulação pode ser indicada em casos selecionados. A banca explora aqui a falsa noção de que trombose superficial é sempre benigna.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o tratamento das varizes e úlceras venosas é "exclusivamente cirúrgico" e que a compressão elástica é "contraindicada". Na verdade, a terapia compressiva é a base do tratamento conservador da doença venosa crônica e da úlcera venosa, pois reduz a hipertensão venosa e promove a cicatrização. O tratamento cirúrgico é uma opção para corrigir o refluxo venoso, mas não é exclusivo — a abordagem é multimodal, incluindo medidas gerais (elevação dos membros, deambulação), compressão elástica, cuidados com a úlcera e, quando indicado, procedimentos cirúrgicos ou endovenosos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmação de que a trombose venosa superficial "nunca se associa à TVP" é falsa. A tromboflebite superficial pode se estender para o sistema venoso profundo, especialmente quando acomete a veia safena magna próximo à junção safenofemoral ou quando há fatores de risco (obesidade, tabagismo, história de TVP, malignidade). A literatura documenta associação em cerca de 18% dos casos. Portanto, a trombose superficial NÃO é uma entidade isolada e benigna — requer avaliação para excluir TVP associada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o diagnóstico diferencial principal da úlcera venosa é a úlcera arterial "geralmente localizada no maléolo medial". Na verdade, a úlcera arterial (isquêmica) localiza-se em áreas distais de maior pressão e menor irrigação — dedos do pé, calcâneo e terço distal da perna —, e não no maléolo medial, que é a localização típica da úlcera venosa. Além disso, a úlcera arterial é intensamente dolorosa e está associada a pulsos periféricos diminuídos ou ausentes, enquanto a úlcera venosa é pouco dolorosa e os pulsos geralmente estão presentes. A alternativa mistura as características das duas entidades, invertendo a localização típica.

Gabarito: letra A