Área de Atuação: Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular
Homem, 34 anos, vítima de acidente automobilístico, apresenta fratura exposta de tíbia direita, submetido à fixação externa. Após 8 horas do procedimento, evoluiu com dor intensa, desproporcional ao exame físico, refratária à analgesia convencional, associada a parestesias em região podálica. Ao exame, observou-se aumento da tensão muscular na perna e dor significativa à dorsiflexão passiva do hálux. Qual é a conduta mais adequada?
AAumentar analgesia opioide e observar evolução clínica nas próximas horas.
BSolicitar Doppler venoso de urgência para afastar trombose venosa profunda.
CIndicar fasciotomia descompressiva imediata, pois há sinais de síndrome compartimental aguda.
DElevar o membro e observar resposta por até 6 horas antes de qualquer conduta invasiva.
EIniciar anticoagulação plena para prevenir complicações tromboembólicas.
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GabaritoC — Indicar fasciotomia descompressiva imediata, pois há sinais de síndrome compartimental aguda.
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Síndrome Compartimental Aguda: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor intensa e desproporcional, refratária à analgesia, parestesias e dor à dorsiflexão passiva do hálux, após fratura exposta de tíbia tratada com fixador externo — é clássico de síndrome compartimental aguda (SCA), uma emergência ortopédica cujo tratamento é a fasciotomia descompressiva imediata. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a demora na descompressão leva a dano muscular e neurológico irreversível.
A síndrome compartimental aguda é uma condição em que o aumento da pressão dentro de um compartimento osteofascial fechado compromete a perfusão tecidual, levando à isquemia e, se não tratada, à necrose muscular e nervosa. O mecanismo fisiopatológico começa com um evento lesional (fratura, esmagamento, queimadura) que causa hemorragia e edema, elevando a pressão intracompartimental. Esse aumento comprime vênulas e linfáticos, reduzindo a drenagem e piorando o edema, num ciclo vicioso que, em determinado momento, impede a perfusão capilar e arterial. Um ponto crucial: o pulso distal pode estar presente, pois a obstrução arterial é tardia e incomum — a ausência de pulso indica gravidade ou lesão vascular associada, mas não é necessária para o diagnóstico.
Os sinais e sintomas clássicos são conhecidos como os "5 Ps": dor (pain), parestesia, palidez, poiquilotermia e paralisia. A dor é o sintoma mais precoce e fidedigno, sendo desproporcional ao exame físico, de início abrupto e refratária à analgesia convencional. A dor ao estiramento passivo dos músculos do compartimento acometido é o sinal mais confiável do exame físico. No caso de acometimento do compartimento anterior da perna, a manobra é a dorsiflexão passiva do hálux (ou flexão plantar passiva do tornozelo, conforme a literatura). A palpação pode revelar tensão excessiva do compartimento. Parestesias e paresia indicam comprometimento neurológico, que pode ser irreversível se a descompressão não for realizada precocemente.
O diagnóstico é clínico. Exames de imagem (ultrassonografia, cintilografia) e a medição da pressão intracompartimental (método de Whitesides, cateteres) são desnecessários na maioria dos casos e só são reservados para pacientes em coma, não cooperativos ou com dificuldade de comunicação. A fasciotomia deve ser indicada imediatamente após o diagnóstico clínico, sem esperar exames complementares. O tratamento é cirúrgico: dermatofasciotomia, com incisão ampla da pele e da fáscia, explorando todos os compartimentos. O uso de garrote pneumático é contraindicado, pois piora a isquemia, exceto se houver lesão vascular associada. O tempo é crítico: músculos toleram até 4 horas de isquemia; por volta de 6 horas o resultado é incerto; após 8 horas, o dano é irreversível.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ter sido submetido a uma fixação externa (que é o tratamento inicial da fratura exposta), a síndrome compartimental pode se desenvolver no pós-operatório imediato. O quadro de dor desproporcional, parestesia e dor à dorsiflexão passiva do hálux é patognomônico, e a conduta não pode ser expectante. As alternativas que sugerem apenas analgesia, elevação do membro, Doppler venoso ou anticoagulação demonstram desconhecimento da urgência do quadro. A fasciotomia é a única medida que interrompe o ciclo vicioso e previne sequelas permanentes.
Guarde o critério decisivo: dor desproporcional + dor ao estiramento passivo = síndrome compartimental até que se prove o contrário, e a conduta é fasciotomia imediata. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.
1Evento lesional (fratura, esmagamento)
2Hemorragia e edema
3↑ Pressão intracompartimental
4Compressão venular e linfática
5Ciclo vicioso (piora do edema)
6Isquemia muscular e nervosa
7Necrose irreversível (>8h)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Aumentar a analgesia opioide e observar é conduta inadequada. A dor refratária à analgesia convencional é um sinal de alerta, não um sintoma a ser mascarado. A síndrome compartimental é uma emergência cirúrgica; aguardar a evolução clínica com apenas analgesia permite a progressão da isquemia, levando a dano muscular e neurológico irreversível. O tratamento definitivo é a descompressão cirúrgica, não o controle sintomático.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Solicitar Doppler venoso de urgência para afastar trombose venosa profunda (TVP) é um erro de diagnóstico. O quadro clínico é de síndrome compartimental, não de TVP. A TVP geralmente apresenta dor, edema e eritema, mas não costuma causar dor desproporcional ao exame, parestesias ou dor à dorsiflexão passiva do hálux. Além disso, o Doppler venoso não é o exame para avaliar a pressão compartimental, e o diagnóstico da SCA é clínico, não devendo ser retardado por exames de imagem.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Indicar fasciotomia descompressiva imediata é a conduta correta. O paciente apresenta todos os sinais clássicos de síndrome compartimental aguda: dor intensa e desproporcional, refratária à analgesia, parestesias e dor à dorsiflexão passiva do hálux (sinal de estiramento passivo dos músculos do compartimento anterior da perna). O diagnóstico é clínico e a fasciotomia deve ser realizada imediatamente, pois o atraso leva a dano irreversível. A literatura é clara: "Uma vez instalada, somente a fasciotomia pode tratar a SC" e "A fasciotomia é o tratamento da SC e deve ser feita imediatamente após diagnóstico".
Alternativa D — ❌ Incorreta
Elevar o membro e observar por até 6 horas é conduta inadequada e perigosa. A elevação do membro pode até piorar a isquemia ao reduzir a pressão de perfusão arterial. A síndrome compartimental é uma emergência que exige descompressão imediata; aguardar 6 horas pode resultar em dano muscular e neurológico irreversível, já que após 8 horas de isquemia o dano é completo. Não há espaço para conduta expectante.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Iniciar anticoagulação plena para prevenir complicações tromboembólicas é um erro grave. Não há indicação de anticoagulação no quadro descrito, que é de síndrome compartimental, não de tromboembolismo. A anticoagulação não trata a SCA e pode até aumentar o risco de sangramento, agravando o edema e a pressão compartimental. A conduta correta é a descompressão cirúrgica imediata.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre síndrome compartimental e outras complicações do trauma, como trombose venosa profunda (alternativa B) e complicações tromboembólicas (alternativa E). O candidato pode ser levado a pensar em TVP pela presença de dor e edema, mas a dor desproporcional, a parestesia e, principalmente, a dor à dorsiflexão passiva do hálux são sinais patognomônicos de SCA. Outra armadilha é a alternativa D, que sugere elevação do membro e observação — uma conduta que parece razoável, mas é contraindicada na SCA, pois pode reduzir a perfusão e retardar o tratamento definitivo. Fique atento: na SCA, o pulso distal pode estar presente, então a ausência de sinais vasculares não exclui o diagnóstico.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar os sinais da síndrome compartimental, use o mnemônico dos "5 Ps": Dor (pain), Parestesia, Palidez, Poquilotermia e Paralisia. O sinal mais fidedigno é a dor ao estiramento passivo. Na dúvida, lembre-se: dor desproporcional + estiramento passivo doloroso = fasciotomia imediata. Não espere exames de imagem ou medição de pressão para agir.