Doença Tromboembólica Venosa (DTEV): conduta inicial
Gabarito: letra C. Em paciente com alta probabilidade clínica de TVP (fatores de risco, sintomas e sinais típicos), a conduta inicial adequada é iniciar anticoagulação empírica, pois o risco de não tratar (embolia pulmonar, morte) supera o risco hemorrágico do tratamento — essa é a recomendação das principais diretrizes de tromboembolismo venoso. A alternativa C espelha exatamente esse raciocínio.
A Doença Tromboembólica Venosa (DTEV) engloba a Trombose Venosa Profunda (TVP) e a Embolia Pulmonar (EP). O paciente do caso tem perfil clássico de TVP proximal de membro inferior: obeso, pós-operatório de cirurgia ortopédica de quadril (fator de risco forte), com dor súbita, edema e aumento do perímetro da coxa, empastamento da panturrilha e dispneia leve (sugerindo possível EP associada). A suspeita clínica é alta.
A questão central é: diante de alta probabilidade clínica, deve-se aguardar a confirmação diagnóstica ou iniciar o tratamento? As diretrizes (como as da American Society of Hematology e do American College of Chest Physicians) recomendam que, quando a probabilidade clínica é alta e o diagnóstico é provável, a anticoagulação deve ser iniciada imediatamente, de forma empírica, sem aguardar o exame confirmatório. A justificativa é o princípio do equilíbrio entre risco e benefício: o atraso no tratamento aumenta o risco de progressão do trombo, embolia pulmonar e morte, enquanto o risco de sangramento com anticoagulantes em paciente sem contraindicação é relativamente baixo e manejável. Essa abordagem é chamada de "anticoagulação empírica" ou "terapia antecipada".
Na prática, o fluxo é: (1) avaliar a probabilidade clínica (escore de Wells, por exemplo); (2) se alta probabilidade, iniciar anticoagulação imediatamente; (3) confirmar com exame de imagem (ultrassonografia com Doppler venoso) o mais rápido possível; (4) se o exame afastar a trombose, suspender a anticoagulação. O D-dímero, por sua vez, é útil para EXCLUIR TVP em pacientes de baixa probabilidade clínica — um resultado normal afasta a doença; um resultado elevado, porém, NÃO confirma o diagnóstico, pois tem baixa especificidade (eleva-se em várias condições, como pós-operatório, inflamação, idade avançada).
A pegadinha da banca está em inverter o papel dos exames e das condutas: o D-dímero não confirma, apenas exclui; a trombólise é reservada para casos graves de EP com instabilidade hemodinâmica, não para TVP isolada; e o filtro de veia cava inferior é uma medida de exceção, indicada quando há contraindicação à anticoagulação, não como profilaxia rotineira em pós-operatório. A alternativa C é a única que reflete a conduta correta baseada no risco-benefício.
Guarde o critério decisivo: alta probabilidade clínica → anticoagulação empírica imediata; exame confirmatório vem depois, sem atrasar o tratamento. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a anticoagulação deve ser iniciada somente após confirmação por ultrassonografia. Isso contraria a recomendação de iniciar o tratamento empírico em casos de alta probabilidade clínica, pois o atraso aumenta o risco de complicações graves (embolia pulmonar, morte). O exame deve ser realizado, mas não deve retardar o início da anticoagulação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que o D-dímero elevado confirma TVP. O D-dímero tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade: um resultado elevado apenas indica que há formação e degradação de fibrina, o que ocorre em muitas situações (pós-operatório, inflamação, câncer, idade avançada). Ele serve para EXCLUIR TVP quando normal em pacientes de baixa probabilidade clínica — nunca para confirmar o diagnóstico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Reflete a conduta correta: iniciar anticoagulação empírica diante de elevada probabilidade clínica, pois o risco de não tratar (embolia pulmonar, morte) supera o risco hemorrágico do tratamento. Essa é a recomendação das diretrizes de DTEV para pacientes com alta suspeita clínica, mesmo antes da confirmação por imagem.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Indica trombólise sistêmica imediata. A trombólise é reservada para casos graves de embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica (choque, hipotensão) ou TVP maciça com risco de gangrena venosa. No caso descrito, o paciente tem TVP proximal com dispneia leve, sem instabilidade — a conduta é anticoagulação, não trombólise, que tem alto risco hemorrágico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Propõe filtro de veia cava inferior devido à cirurgia ortopédica recente. O filtro de VCI é indicado apenas quando há contraindicação à anticoagulação (ex.: sangramento ativo) ou falha do tratamento anticoagulante — não como profilaxia rotineira em pós-operatório. A profilaxia de TVP nesse contexto é feita com anticoagulantes e medidas mecânicas, não com filtro.
Gabarito: letra C