Área de Atuação: Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular
Um homem de 64 anos, tabagista de longa data, relata claudicação intermitente em ambas as panturrilhas aos 150 metros, além de frialdade noturna em repouso nos pés. Ao exame físico, pulsos femorais são palpáveis, porém não há pulsos poplíteos e distais nos pés. O Índice Tornozelo-Braço (ITB) é de 0,35 à direita e 0,40 à esquerda. Qual é a conduta inicial mais apropriada para este paciente?
AIniciar exercício supervisionado, cessação do tabagismo e antiagregação plaquetária.
BIndicar revascularização cirúrgica imediata, visto que o ITB <0,5.
CImplantar stent ilíaco bilateral como primeira escolha terapêutica.
DIndicar amputação infrapatelar precoce devido ao risco de necrose iminente.
ETratar clinicamente apenas se o ITB for maior que 0,6.
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GabaritoA — Iniciar exercício supervisionado, cessação do tabagismo e antiagregação plaquetária.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Doença Arterial Periférica (DAP): conduta inicial na claudicação intermitente
Gabarito: letra A. A conduta inicial mais apropriada para este paciente com claudicação intermitente (DAP estágio II de Fontaine) é o tratamento clínico otimizado: exercício supervisionado, cessação do tabagismo e antiagregação plaquetária. O ITB de 0,35–0,40 indica DAP grave, mas a ausência de isquemia crítica (dor de repouso ou lesões tróficas) direciona para terapia clínica inicial, não para revascularização imediata.
A doença arterial periférica (DAP) é uma manifestação da aterosclerose que causa obstrução arterial nos membros inferiores, levando a um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio durante o exercício. A claudicação intermitente — dor muscular que surge com a deambulação e alivia com o repouso — é a apresentação clássica. No caso, o paciente tem claudicação aos 150 metros, pulsos femorais palpáveis (indicando doença infrangüinal, provavelmente femoropoplítea) e ITB de 0,35–0,40, que classifica a DAP como grave (< 0,40).
O ITB é a razão entre a pressão arterial sistólica mais alta no tornozelo e a mais alta no braço. Valores normais ficam entre 1,0 e 1,4; abaixo de 0,9, confirma-se DAP. A interpretação por faixas é essencial: 0,70–0,89 (leve), 0,40–0,69 (moderada) e < 0,40 (grave). No entanto, a gravidade hemodinâmica não é sinônimo de indicação cirúrgica imediata — o que define a necessidade de revascularização é a presença de isquemia crítica (dor isquêmica de repouso, lesões tróficas ou gangrena) ou claudicação limitante que não responde ao tratamento clínico.
O tratamento clínico da DAP tem três pilares fundamentais: (1) modificação do estilo de vida, com ênfase na cessação do tabagismo — o tabaco provoca vasospasmo e acelera a aterogênese; (2) exercício físico supervisionado, que estimula a circulação colateral e melhora a capacidade funcional; e (3) antiagregação plaquetária (AAS), que não melhora os sintomas diretamente, mas reduz eventos cardiovasculares e mortalidade. O cilostazol pode ser adicionado para aumentar a distância de marcha. A revascularização (cirúrgica ou endovascular) fica reservada para casos de claudicação limitante refratária ou isquemia crítica.
A pegadinha central desta questão é associar ITB < 0,5 a necessidade imediata de cirurgia. O ITB grave indica doença avançada, mas a conduta inicial no paciente claudicante — mesmo com ITB baixo — é sempre clínica, a menos que haja isquemia crítica. A banca explora exatamente essa confusão entre gravidade anatômica/hemodinâmica e urgência de revascularização.
Guarde o critério decisivo: claudicação intermitente sem isquemia crítica → tratamento clínico inicial; isquemia crítica (dor de repouso, lesão trófica) → revascularização. É essa fronteira que separa as alternativas.
DAP: conduta inicial
1Claudicação intermitente (sem isquemia crítica)
Tratamento clínico
Exercício supervisionado
Cessação do tabagismo
Antiagregação plaquetária
2Isquemia crítica (dor de repouso, lesão trófica)
Revascularização
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta inicial apropriada. O paciente tem claudicação intermitente (DAP estágio II), sem sinais de isquemia crítica — não há dor de repouso contínua, ulceração ou gangrena descritas. O tratamento clínico otimizado é a primeira linha: exercício supervisionado (deambulação programada até o ponto de desconforto, estimulando colaterais), cessação do tabagismo (obrigatória, pois o tabaco acelera a aterogênese e causa vasospasmo) e antiagregação plaquetária (AAS 100–200 mg/dia, que reduz eventos cardiovasculares e mortalidade, mesmo sem melhorar a claudicação diretamente).
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a revascularização cirúrgica imediata é indicada porque o ITB < 0,5. O ITB de 0,35–0,40 classifica a DAP como grave, mas isso não é indicação de cirurgia imediata. A revascularização é reservada para isquemia crítica (dor de repouso, lesões tróficas) ou claudicação limitante refratária ao tratamento clínico. O paciente não apresenta esses critérios — a conduta inicial é clínica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Propõe stent ilíaco bilateral como primeira escolha. O exame físico mostra pulsos femorais palpáveis, o que indica doença infrangüinal (femoropoplítea), não doença aortoilíaca. Além disso, mesmo que houvesse lesão ilíaca, a primeira escolha terapêutica na claudicação intermitente sem isquemia crítica é o tratamento clínico, não a intervenção endovascular imediata.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Indica amputação infrapatelar precoce devido ao risco de necrose iminente. Não há sinais de isquemia crítica (necrose, gangrena, lesões tróficas) no paciente. A amputação é o último recurso, reservado para isquemia irreversível com necrose estabelecida. O paciente tem claudicação intermitente, que tem bom prognóstico com tratamento clínico — cerca de 85% dos pacientes melhoram ou estabilizam.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que o tratamento clínico só se aplica se o ITB for maior que 0,6. Não há esse limiar. O tratamento clínico é a base para TODOS os pacientes com DAP, independentemente do valor do ITB, desde que não haja isquemia crítica. Mesmo com ITB < 0,4 (grave), a conduta inicial no claudicante é clínica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta fazer você associar ITB < 0,5 a cirurgia imediata (alternativa B). Grave não é sinônimo de urgência cirúrgica — o que manda é a presença de isquemia crítica. Claudicação intermitente, mesmo com ITB baixo, começa com tratamento clínico. Fique atento: a alternativa D (amputação) é um distrator extremo, e a C (stent) erra o território anatômico (pulsos femorais presentes indicam doença infrangüinal).
PEGA ESSA DICA!
Na prova, monte o fluxo mental: claudicação → ITB → se sem isquemia crítica (dor de repouso, lesão trófica) → tratamento clínico (exercício + cessar tabagismo + antiagregação). Só pense em revascularização se houver isquemia crítica ou claudicação limitante refratária. Decore a tabela do ITB: 1,0–1,4 normal; 0,9–0,99 limítrofe; 0,7–0,89 leve; 0,4–0,69 moderada; < 0,4 grave.