Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2025

Anticoagulantes e antiagregantes na intervenção coronariana percutânea (ICP)

Gabarito: letra B (apenas o item II está correto). A questão cobra recomendações específicas sobre o uso de anticoagulantes e antiagregantes no contexto da ICP, e o item II — que prevê clopidogrel 75 mg/dia por pelo menos 3 meses após ICP em pacientes com elevado risco de sangramento — é o único que está de acordo com as diretrizes atuais. Os itens I e III contêm erros conceituais: o item I sugere prasugrel e ticagrelor como "terapia tripla" com AAS e anticoagulante, o que não é recomendado; o item III propõe suspender DOAC por 7 dias, quando o período recomendado é diferente. A fundamentação vem das diretrizes de cardiologia (Sociedade Brasileira de Cardiologia e European Society of Cardiology) sobre terapia antitrombótica na ICP.

O tema central é a terapia antitrombótica no paciente submetido à intervenção coronariana percutânea (ICP), que envolve dois eixos: a antiagregação plaquetária (com AAS e inibidores do receptor P2Y12) e a anticoagulação (com heparina, enoxaparina, bivalirudina ou anticoagulantes orais). A decisão de usar um, dois ou três agentes depende do equilíbrio entre risco isquêmico (trombose de stent, novo infarto) e risco hemorrágico. Quando o paciente tem indicação de anticoagulação oral crônica (por exemplo, fibrilação atrial), a estratégia clássica era a "terapia tripla" (AAS + clopidogrel + anticoagulante), mas as diretrizes mais recentes têm recomendado reduzir a duração dessa combinação para diminuir sangramentos.

Vamos analisar cada item com base nas recomendações atuais:

• Item I: "Prasugrel e ticagrelor podem ser recomendados como terapia tripla em associação a AAS e anticoagulante." — Incorreto. A terapia tripla (AAS + inibidor P2Y12 + anticoagulante oral) é uma estratégia de alto risco hemorrágico. Quando indicada, o inibidor P2Y12 de escolha é o clopidogrel, não prasugrel ou ticagrelor. Prasugrel e ticagrelor são mais potentes e aumentam o risco de sangramento, especialmente em combinação com anticoagulante. As diretrizes recomendam evitar prasugrel e ticagrelor na terapia tripla, reservando-os para situações de alto risco isquêmico sem anticoagulação.

• Item II: "Clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerado para pacientes submetidos a ICP por pelo menos 3 meses após o procedimento, se elevado risco de sangramento." — Correto. Em pacientes com indicação de anticoagulação oral após ICP, a dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) pode ser encurtada para reduzir o risco de sangramento. A recomendação é que, em pacientes de alto risco hemorrágico, a terapia tripla seja mantida por um período curto (1 a 3 meses) e depois reduzida para terapia dupla (anticoagulante + clopidogrel) ou apenas anticoagulante. O clopidogrel 75 mg/dia é a opção preferida nesse cenário, pois é menos potente que prasugrel e ticagrelor, com menor risco de sangramento.

• Item III: "Pacientes com indicação de anticoagulação após ICP devem, preferencialmente, suspender o uso de DOAC por 7 dias e, após, reiniciar associado à terapia antiplaquetária." — Incorreto. A suspensão de DOAC por 7 dias não é uma recomendação padrão. Na verdade, a estratégia é manter o DOAC e ajustar a terapia antiplaquetária, geralmente reduzindo a duração da terapia tripla. Quando há necessidade de suspensão (por exemplo, para cirurgia), o período varia conforme o DOAC e a função renal, mas não é uma recomendação fixa de 7 dias no contexto de ICP. O correto é individualizar o manejo, considerando o risco de sangramento e o risco de eventos isquêmicos.

Portanto, apenas o item II está correto, o que corresponde à alternativa B.

Item I — ❌ Incorreto

O item afirma que prasugrel e ticagrelor podem ser usados como terapia tripla com AAS e anticoagulante. Isso está errado porque a terapia tripla é uma combinação de alto risco hemorrágico, e as diretrizes recomendam o clopidogrel como o inibidor P2Y12 de escolha nessa situação. Prasugrel e ticagrelor são mais potentes e aumentam significativamente o risco de sangramento, especialmente quando associados a anticoagulantes. O uso de prasugrel ou ticagrelor na terapia tripla não é recomendado pelas diretrizes atuais (SBC e ESC).

Item II — ✅ Correto

O item está correto porque, em pacientes com alto risco de sangramento submetidos a ICP, a duração da terapia tripla deve ser encurtada, e o clopidogrel 75 mg/dia é a opção preferida para a fase de manutenção. A recomendação é manter a terapia tripla por 1 a 3 meses e depois reduzir para terapia dupla (anticoagulante + clopidogrel) ou apenas anticoagulante, dependendo do risco. O clopidogrel é o inibidor P2Y12 mais seguro nesse contexto, com menor risco de sangramento em comparação a prasugrel e ticagrelor.

Item III — ❌ Incorreto

O item propõe suspender o DOAC por 7 dias antes de reiniciar com terapia antiplaquetária. Isso não é uma recomendação padrão no contexto de ICP. A abordagem correta é manter o DOAC e ajustar a terapia antiplaquetária, geralmente reduzindo a duração da terapia tripla. A suspensão de DOAC por 7 dias não é uma conduta recomendada; o manejo deve ser individualizado, considerando o risco de sangramento e o risco de eventos isquêmicos. A recomendação é manter o DOAC e usar clopidogrel como antiagregante, com duração da terapia tripla limitada a 1-3 meses.

Conclusão: Apenas o item II está correto. Portanto, a alternativa correta é a letra B.

Gabarito: letra B