Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2025

Ressonância magnética cardíaca na doença arterial coronariana

Gabarito: letra D — as três afirmativas são verdadeiras (V – V – V). A ressonância magnética cardíaca (RMC) com técnica de realce tardio (late gadolinium enhancement) é um método consagrado para detecção de infarto do miocárdio (agudo e crônico), avaliação de viabilidade miocárdica no cenário pré-revascularização e detecção de trombo ventricular — todas indicações reconhecidas na cardiologia moderna.

A RMC é um método de imagem não invasivo que permite avaliação morfológica e funcional do coração com alta acurácia. A técnica de realce tardio baseia-se na administração de contraste à base de gadolínio: em regiões de miocárdio necrosado ou fibrosado, o contraste se acumula e permanece por mais tempo, gerando áreas de hiper-realce nas imagens obtidas cerca de 10 a 15 minutos após a injeção. Esse fenômeno ocorre porque a necrose e a fibrose aumentam o volume de distribuição do contraste e retardam sua lavagem, em contraste com o miocárdio normal, que elimina o gadolínio rapidamente.

Na doença arterial coronariana (DAC), o realce tardio tem três grandes aplicações clínicas, exatamente as listadas na questão:

1. Detecção de infarto agudo e crônico: o infarto agudo apresenta realce tardio na área de necrose, enquanto o infarto crônico mostra realce em área de fibrose cicatricial. A RMC é capaz de diferenciar essas situações e até de identificar infartos subendocárdicos que passam despercebidos em outros métodos.

2. Avaliação de viabilidade miocárdica pré-revascularização: a presença de realce tardio indica miocárdio não viável (necrosado/fibrosado), enquanto a ausência de realce em segmento com disfunção contrátil sugere miocárdio viável ( hibernante ou atordoado), que pode se recuperar após a revascularização. Essa informação é crucial para decidir entre revascularização e tratamento clínico.

3. Detecção de trombo ventricular: a RMC com realce tardio é o método mais sensível para identificar trombos intracavitários, especialmente no ventrículo esquerdo, que podem complicar infartos extensos ou cardiomiopatias.

A diretriz brasileira de insuficiência cardíaca menciona que a RMC pode ser empregada como método alternativo para avaliações estrutural e funcional em pacientes com probabilidade baixa a intermediária de DAC, e que a detecção de isquemia e viabilidade miocárdica por métodos de imagem não invasivos é fator importante para indicar revascularização em pacientes com disfunção ventricular e coronariopatia obstrutiva grave. O texto também destaca que a RMC apresenta grande acurácia para avaliação funcional e morfológica em suspeita de miocardite aguda ou Takotsubo, reforçando o papel do método na cardiologia.

A pegadinha desta questão é justamente a tentação de marcar a terceira afirmativa como falsa, por associar a detecção de trombo ventricular apenas ao ecocardiograma. No entanto, a RMC é superior ao eco na detecção de trombos, especialmente os apicais, e essa é uma indicação formal do método. O candidato que não conhece essa aplicação tende a errar.

Guarde o tripé de indicações da RMC com realce tardio na DAC: infarto (agudo/crônico), viabilidade pré-revascularização e trombo ventricular. É exatamente esse tripé que a questão cobra.

Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira

A detecção de infarto agudo e crônico do miocárdio pela técnica de realce tardio é uma das indicações mais estabelecidas da RMC. No infarto agudo, o realce tardio ocorre na área de necrose (com padrão subendocárdico ou transmural, dependendo da extensão); no infarto crônico, o realce persiste na área de fibrose cicatricial. A RMC consegue inclusive distinguir infarto de outras causas de realce tardio, como miocardite (padrão mesocárdico) ou amiloidose (padrão difuso subendocárdico).

Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira

A avaliação de viabilidade miocárdica no cenário pré-revascularização é outra indicação clássica da RMC com realce tardio. A presença de realce tardio transmural (>50% da espessura da parede) indica miocárdio não viável, com baixa probabilidade de recuperação funcional após revascularização. Por outro lado, a ausência de realce em segmento com disfunção contrátil sugere miocárdio viável (hibernante), que pode se recuperar. Essa informação é decisiva na estratégia terapêutica de pacientes com disfunção ventricular e coronariopatia obstrutiva grave.

Afirmativa 3 — ✅ Verdadeira

A detecção de trombo ventricular é uma indicação reconhecida da RMC, que apresenta alta sensibilidade e especificidade, superiores ao ecocardiograma, especialmente para trombos apicais. O trombo aparece como uma massa intracavitária com ausência de realce tardio (defeito de enchimento) adjacente a uma área de infarto com realce. Essa aplicação é particularmente importante na avaliação de pacientes com infarto extenso ou cardiomiopatia dilatada, nos quais o trombo ventricular esquerdo é uma complicação temida.

Conclusão: as três afirmativas são verdadeiras, portanto a alternativa correta é a letra D (V – V – V).

Gabarito: letra D