Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2025

Infecção do trato urinário em lactente: conduta inicial

Gabarito: letra A. Em lactente com febre alta há 3 dias, sem foco infeccioso evidente, com urina coletada por saco coletor mostrando piúria e nitrito positivo, a conduta inicial mais apropriada é revisar em 48 horas — pois a amostra por saco coletor tem alta taxa de contaminação, e a urocultura (padrão-ouro) está em processamento. A conduta se baseia nas diretrizes de pediatria (como as da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Academia Americana de Pediatria), que recomendam confirmar a infecção antes de iniciar antibiótico, exceto em casos de toxemia ou risco de complicação.

O caso descreve um lactente de 11 meses, previamente hígido, com febre alta (até 39,5 °C) há 3 dias, sem foco infeccioso evidente ao exame físico. Os exames laboratoriais mostram leucocitose com desvio à esquerda, piúria e nitrito positivo na urina. A amostra foi coletada por saco coletor, método que, apesar das medidas para reduzir contaminação, apresenta alta taxa de falsos positivos — estima-se que até 50% das amostras coletadas por saco coletor estejam contaminadas, especialmente em meninas e lactentes. Por isso, a urocultura é o exame confirmatório, e a conduta inicial deve ser aguardar seu resultado, a menos que haja sinais de gravidade.

A febre alta com piúria e nitrito positivo sugere fortemente infecção do trato urinário (ITU), mas a confirmação por urocultura é essencial antes de iniciar antibioticoterapia, para evitar tratamento desnecessário e seleção de bactérias resistentes. Em lactentes com menos de 2 meses, ou com sinais de toxemia (má perfusão, letargia, hipotensão), a conduta seria diferente — iniciar antibiótico empírico imediatamente após coleta de urocultura. Mas neste caso, o lactente está previamente hígido, sem sinais de gravidade, e a urocultura está em processamento. Portanto, a conduta mais apropriada é reavaliar em 48 horas, quando o resultado da urocultura estará disponível, e então decidir sobre o tratamento.

A distinção crucial aqui é entre ITU confirmada e ITU suspeita. A piúria e o nitrito positivo são indicadores fortes, mas não confirmam a infecção — a confirmação vem da urocultura com contagem significativa de colônias (geralmente ≥ 100.000 UFC/mL em amostra de jato médio, ou ≥ 50.000 UFC/mL em amostra por cateterismo). No caso de coleta por saco coletor, mesmo com contagem alta, há risco de contaminação, e a diretriz recomenda confirmar com nova coleta (por cateterismo ou punção suprapúbica) antes de tratar, se o paciente estiver estável. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que vê piúria e nitrito positivo e já inicia antibiótico cai na pegadinha, pois a amostra por saco coletor não é confiável para diagnóstico definitivo.

Outro ponto importante: a solicitação de exames de imagem do trato urinário (como ultrassonografia) não é conduta inicial em ITU não complicada. A imagem é indicada após a confirmação da ITU, especialmente em crianças menores de 2 anos com pielonefrite, para avaliar malformações do trato urinário. Repetir o exame de urina também não é a conduta mais apropriada — o exame já mostrou alterações sugestivas, e a repetição não acrescenta informação decisiva; o que se repete, se necessário, é a coleta para urocultura por método mais confiável. Aguardar o resultado da urocultura para iniciar o tratamento é uma opção, mas a alternativa A (revisar em 48 horas) é mais completa, pois inclui a reavaliação clínica do paciente, que pode mudar a conduta se houver piora.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre suspeita e confirmação de ITU. O candidato que inicia antibiótico imediatamente (alternativa D) ou que aguarda passivamente o resultado (alternativa E) não percebe que a conduta correta é uma reavaliação ativa em 48 horas, que permite tanto confirmar o diagnóstico quanto reavaliar o estado clínico do lactente. A banca também testa o conhecimento sobre a confiabilidade do saco coletor — um método de triagem, não de confirmação. Guarde essa fronteira: em lactente estável com suspeita de ITU e urocultura em processamento, a conduta é reavaliar em 48 horas; em lactente com toxemia ou < 2 meses, a conduta é tratar imediatamente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Revisar em 48 horas é a conduta mais apropriada porque permite aguardar o resultado da urocultura (que confirma ou exclui a ITU) e reavaliar o estado clínico do lactente. Como a amostra foi coletada por saco coletor, há risco de contaminação, e a urocultura é o padrão-ouro para diagnóstico. Em paciente estável, sem sinais de toxemia, a conduta expectante com reavaliação em 48 horas é recomendada pelas diretrizes de pediatria. Se o resultado da urocultura for positivo, inicia-se o antibiótico; se negativo, investiga-se outra causa para a febre.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar exames de imagem do trato urinário imediatamente não é a conduta inicial. A ultrassonografia renal é indicada após a confirmação da ITU, especialmente em crianças menores de 2 anos com pielonefrite, para avaliar malformações. No caso, ainda não há confirmação diagnóstica, e a imagem não ajuda na decisão imediata de tratar ou não. A banca testa aqui o conhecimento sobre a sequência correta: primeiro confirma-se a ITU, depois se investiga a anatomia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repetir o exame de urina não é a conduta mais apropriada. O exame já mostrou alterações sugestivas de ITU (piúria e nitrito positivo), e repeti-lo não acrescenta informação decisiva. O que poderia ser repetido é a coleta para urocultura por método mais confiável (cateterismo ou punção suprapúbica), mas isso não é necessário de imediato em paciente estável. A repetição do exame de urina apenas atrasaria a decisão sem trazer benefício clínico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente é precipitado. Embora a piúria e o nitrito positivo sugiram ITU, a amostra por saco coletor tem alta taxa de contaminação, e o tratamento empírico sem confirmação pode levar a uso desnecessário de antibióticos, seleção de resistência bacteriana e exposição a efeitos adversos. A antibioticoterapia empírica imediata é reservada para lactentes com sinais de toxemia, menores de 2 meses, ou com risco de complicação — o que não é o caso descrito. A banca explora aqui a ansiedade do candidato em tratar a febre, mas a conduta correta é aguardar a confirmação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aguardar o resultado da urocultura para iniciar o tratamento é uma conduta passiva, que não inclui a reavaliação clínica. A alternativa A é mais completa, pois além de aguardar o resultado, prevê a reavaliação em 48 horas, permitindo detectar qualquer piora do quadro. Em paciente estável, a conduta expectante com reavaliação é preferível à espera passiva, pois o médico mantém o controle sobre a evolução do caso. A diferença entre A e E é sutil, mas a reavaliação ativa é o diferencial que torna A a resposta correta.

Gabarito: letra A