Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2025

Crise convulsiva em emergência pediátrica: benzodiazepínico de escolha por via intramuscular

Gabarito: letra D. Em contextos emergenciais, quando não há acesso venoso disponível, o midazolam é o benzodiazepínico de escolha para administração por via intramuscular, devido à sua rápida absorção e alta biodisponibilidade por essa via. Essa é uma recomendação consolidada em diretrizes de emergências pediátricas e no manejo de crises convulsivas prolongadas, sendo o fármaco preferido quando a via intravenosa não está prontamente acessível.

O manejo da crise convulsiva em pediatria é uma corrida contra o tempo: quanto mais prolongada a crise, maior o risco de lesão neurológica. Por isso, a escolha do fármaco e da via de administração é crucial. Os benzodiazepínicos são a primeira linha de tratamento, mas cada um tem características farmacocinéticas que determinam a via mais adequada. O midazolam destaca-se por ser hidrossolúvel em pH ácido, o que permite sua absorção rápida e previsível quando administrado por via intramuscular — diferentemente do diazepam e do lorazepam, que são lipossolúveis e apresentam absorção errática e mais lenta por essa via. Essa propriedade faz do midazolam a escolha padrão quando não há acesso venoso, como em ambiente pré-hospitalar ou na chegada à emergência.

Na prática, o protocolo segue uma lógica de escalonamento: primeiro tenta-se o acesso venoso; se disponível, o diazepam ou o midazolam intravenoso são opções. Porém, se o acesso venoso não for obtido rapidamente (em até 90 segundos, segundo algumas diretrizes), a via intramuscular com midazolam é a alternativa recomendada. Essa recomendação é particularmente relevante em crianças, nas quais o acesso venoso pode ser tecnicamente difícil. O midazolam intramuscular tem início de ação em cerca de 5 a 10 minutos, com pico de efeito anticonvulsivante adequado para interromper a crise.

A distinção que importa aqui é entre os benzodiazepínicos e suas vias de administração. Enquanto o diazepam é clássico por via intravenosa (e também retal, em algumas situações), o lorazepam é preferido por via intravenosa em adultos, e o midazolam é o único entre os listados com absorção intramuscular confiável e rápida. O clonazepam é mais usado no tratamento crônico da epilepsia, não em emergências. Já o levetiracetam não é um benzodiazepínico — é um antiepiléptico de largo espectro, usado como segunda linha no estado de mal epiléptico, mas não é a primeira escolha nem tem a mesma rapidez de ação.

A pegadinha que a banca explora é justamente a confusão entre o fármaco de escolha geral para crises (diazepam, por via intravenosa) e o fármaco de escolha para uma via específica (midazolam, por via intramuscular). O candidato que memoriza apenas "diazepam para convulsão" pode marcar a alternativa B, mas a questão é específica sobre a via intramuscular. Guarde a fronteira entre "fármaco de escolha global" e "fármaco de escolha para via IM": é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O lorazepam é um benzodiazepínico eficaz no tratamento de crises convulsivas, mas sua administração intramuscular apresenta absorção lenta e errática, o que o torna inadequado para emergências por essa via. Ele é preferido por via intravenosa, onde tem início de ação rápido e duração prolongada. A banca oferece essa alternativa para testar se o candidato conhece a via de administração adequada de cada fármaco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diazepam é o benzodiazepínico clássico para crises convulsivas, mas sua via de escolha é a intravenosa (ou retal, em situações específicas). Por via intramuscular, sua absorção é lenta e imprevisível, o que o torna inadequado para emergências. Essa é a pegadinha central da questão: o candidato que associa "diazepam = convulsão" sem considerar a via pode errar. O diazepam intramuscular não é recomendado em protocolos de emergência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O levetiracetam não é um benzodiazepínico — é um antiepiléptico de largo espectro, que age ligando-se à proteína SV2A da vesícula sináptica. Embora seja usado no tratamento do estado de mal epiléptico como segunda linha (após benzodiazepínicos), não é a primeira escolha em emergências e não tem a mesma rapidez de ação dos benzodiazepínicos. A alternativa tenta confundir o candidato com um fármaco antiepiléptico moderno, mas que não se encaixa na classe farmacológica pedida.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O midazolam é o benzodiazepínico de escolha para administração intramuscular em emergências. Sua hidrossolubilidade em pH ácido permite absorção rápida e previsível por via IM, com início de ação em 5 a 10 minutos. É a recomendação padrão quando não há acesso venoso, especialmente em crianças, nas quais a punção venosa pode ser difícil. Essa é a alternativa que atende exatamente ao que o enunciado pede: fármaco de escolha para via intramuscular em contexto emergencial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O clonazepam é um benzodiazepínico usado principalmente no tratamento crônico da epilepsia e de transtornos de ansiedade, não em situações emergenciais agudas. Sua apresentação e farmacocinética não são adequadas para uso intramuscular em emergências. A alternativa tenta confundir com um benzodiazepínico conhecido, mas que não tem papel no manejo agudo de crises convulsivas.

Gabarito: letra D — o midazolam é o benzodiazepínico de escolha para via intramuscular em emergências pediátricas, quando não há acesso venoso disponível.