Hiperparatireoidismo primário (HPTP): diagnóstico e critérios cirúrgicos
Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que lista corretamente os critérios cirúrgicos para pacientes assintomáticos com HPTP: idade <50 anos, TFG <60 mL/min/1,73 m², calciúria >400 mg/24h com risco de nefrolitíase e T-score ≤–2,5 em qualquer sítio. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes sobre o diagnóstico, a hipercalciúria, a prevalência de carcinoma e o papel dos calcimiméticos.
O hiperparatireoidismo primário (HPTP) é a causa mais comum de hipercalcemia na população geral. A doença é caracterizada pela produção autônoma e excessiva de paratormônio (PTH) por uma ou mais glândulas paratireoides, levando a hipercalcemia. O diagnóstico é firmado pela presença de hipercalcemia com PTH elevado ou inapropriadamente normal — nunca suprimido. O PTH suprimido na vigência de hipercalcemia aponta para outras etiologias, como hipercalcemia da malignidade, intoxicação por vitamina D, sarcoidose, entre outras. Esse é o ponto central que derruba a alternativa A.
A hipercalciúria, por sua vez, é um achado frequente no HPTP, mas não é constante nem obrigatória para o diagnóstico. O PTH aumenta a reabsorção tubular renal de cálcio, o que pode, em alguns pacientes, resultar em calciúria normal ou até baixa. A ausência de hipercalciúria, portanto, não exclui o diagnóstico — o que invalida a alternativa B. A hipercalciúria tem importância prognóstica, pois se associa a maior risco de nefrolitíase, e por isso entra nos critérios cirúrgicos.
O carcinoma de paratireoide é uma causa rara de HPTP, responsável por menos de 1% dos casos — e não 10%, como afirma a alternativa C. Quando presente, costuma cursar com hipercalcemia muito elevada e níveis de PTH extremamente altos. A hipocalcemia pós-operatória grave, descrita na alternativa, é uma complicação possível, mas está mais relacionada à síndrome da fome óssea, que ocorre em pacientes com doença óssea grave após a paratireoidectomia, e não é uma característica específica do carcinoma.
Os calcimiméticos, como o cinacalcete, são medicamentos que aumentam a sensibilidade do receptor sensível ao cálcio (CaSR) na paratireoide, reduzindo a secreção de PTH. Seu uso está indicado em situações específicas: pacientes com carcinoma de paratireoide não ressecável, hipercalcemia grave em pacientes que não são candidatos à cirurgia, ou HPTP refratário. Não são primeira linha para pacientes jovens e assintomáticos, nos quais a cirurgia é o tratamento de escolha — a alternativa D inverte essa lógica.
A alternativa E, correta, resume os critérios cirúrgicos para pacientes assintomáticos, que foram estabelecidos por consensos internacionais (como o do NIH) e atualizados ao longo dos anos. Esses critérios visam identificar pacientes que, apesar de assintomáticos, têm risco aumentado de complicações e se beneficiam da paratireoidectomia. São eles: idade <50 anos, TFG <60 mL/min/1,73 m², calciúria >400 mg/24h (com risco aumentado de nefrolitíase), T-score ≤–2,5 em qualquer sítio (osteoporose), e cálcio sérico >1 mg/dL acima do limite superior da normalidade. A alternativa E lista corretamente quatro desses critérios.
A pegadinha central desta questão está na inversão do PTH no diagnóstico (alternativa A) e na superestimativa da prevalência do carcinoma (alternativa C). O candidato que decora o diagnóstico como "hipercalcemia + PTH elevado" acerta a A como errada; quem sabe que o carcinoma é raro elimina a C. A alternativa E exige conhecimento específico dos critérios cirúrgicos, que são cobrados com frequência em provas de endocrinologia.
Critério | HPTP (diagnóstico) | Outras causas de hipercalcemia |
|---|
PTH | Elevado ou inapropriadamente normal | Suprimido |
Mecanismo | Produção autônoma de PTH | Ex.: malignidade, intoxicação por vitamina D, sarcoidose |
Exemplo de condição | HPTP (adenoma, hiperplasia, carcinoma) | Hipercalcemia da malignidade, sarcoidose |
Alternativa A — ❌ Incorreta
O erro está em afirmar que o diagnóstico exige PTH suprimido. No HPTP, o PTH está elevado ou inapropriadamente normal, apesar da hipercalcemia. O PTH suprimido indica que a hipercalcemia tem outra causa, como hipercalcemia da malignidade, intoxicação por vitamina D ou sarcoidose. O raciocínio diagnóstico correto é: hipercalcemia + PTH elevado = HPTP (ou hiperparatireoidismo terciário, se DRC avançada); hipercalcemia + PTH suprimido = outras causas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hipercalciúria não é um achado constante no HPTP. O PTH aumenta a reabsorção tubular de cálcio, o que pode resultar em calciúria normal ou até baixa em alguns pacientes. A ausência de hipercalciúria não exclui o diagnóstico. A hipercalciúria é um marcador de risco para nefrolitíase e, por isso, integra os critérios cirúrgicos, mas não é um critério diagnóstico obrigatório.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O carcinoma de paratireoide é uma causa rara de HPTP, responsável por menos de 1% dos casos — e não 10%. A hipocalcemia pós-operatória grave não é uma característica específica do carcinoma; ela ocorre mais comumente como parte da síndrome da fome óssea, que acomete pacientes com doença óssea grave (osteíte fibrosa cística) após a paratireoidectomia, independentemente da etiologia benigna ou maligna.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Os calcimiméticos (cinacalcete) não são primeira linha para pacientes jovens e assintomáticos. A cirurgia é o tratamento de escolha nesses casos. Os calcimiméticos são reservados para situações específicas: carcinoma de paratireoide não ressecável, hipercalcemia grave em pacientes que não são candidatos à cirurgia, ou HPTP refratário ao tratamento cirúrgico. A alternativa inverte a indicação do medicamento.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa lista corretamente os critérios cirúrgicos para pacientes assintomáticos com HPTP: idade <50 anos, TFG <60 mL/min/1,73 m², calciúria >400 mg/24h associada a risco de nefrolitíase e T-score ≤–2,5 em qualquer sítio. Esses critérios, estabelecidos por consensos internacionais, identificam pacientes assintomáticos com risco aumentado de complicações (fraturas, nefrolitíase, declínio renal) que se beneficiam da paratireoidectomia. A alternativa está correta e completa.
Gabarito: letra E