Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Terapia hormonal de afirmação de gênero: princípios do acompanhamento

Gabarito: letra B. A via transdérmica de estrogênio é preferida em mulheres trans com fatores de risco cardiovascular por apresentar menor risco de eventos tromboembólicos quando comparada à via oral, pois evita o efeito de primeira passagem hepática e a exposição a estrógenos sintéticos como o etinilestradiol. As demais alternativas contrariam diretrizes de acompanhamento endócrino: bloqueadores de puberdade não causam infertilidade definitiva, a testosterona em homens trans deve ser mantida em níveis fisiológicos (não supranormais), a suspensão abrupta da terapia hormonal cruzada tem riscos clínicos, e o seguimento exige avaliação metabólica regular.

A terapia hormonal de afirmação de gênero (também chamada de terapia hormonal cruzada) é o uso de hormônios sexuais para alinhar as características físicas de uma pessoa trans ou não binária à sua identidade de gênero. Em mulheres trans (pessoas designadas masculinas ao nascer que se identificam como mulheres), utiliza-se estrogênio, frequentemente associado a antiandrógenos ou análogos de GnRH; em homens trans (pessoas designadas femininas ao nascer que se identificam como homens), utiliza-se testosterona. O objetivo é atingir níveis hormonais dentro da faixa de referência do gênero afirmado, não supranormais.

A escolha da via de administração do estrogênio é uma decisão clínica central. O estrogênio oral (especialmente o etinilestradiol, presente em anticoncepcionais) sofre metabolismo hepático de primeira passagem, o que aumenta a produção de fatores de coagulação e eleva o risco de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e eventos cardiovasculares. Por isso, as diretrizes recomendam evitar estrógenos sintéticos e preferir estradiol natural (17-beta-estradiol) por vias que evitem a primeira passagem hepática, como a transdérmica (adesivos ou gel) e a parenteral. Em pacientes com fatores de risco cardiovascular (tabagismo, obesidade, hipertensão, diabetes, história prévia de trombose), a via transdérmica é particularmente preferida por apresentar menor risco tromboembólico.

O acompanhamento clínico não se limita à prescrição hormonal. É obrigatória a avaliação periódica de parâmetros metabólicos — perfil lipídico, glicemia de jejum, função hepática, prolactina (em uso de estrogênio) e densidade mineral óssea (em uso prolongado de bloqueadores de GnRH ou após gonadectomia sem reposição adequada) — pois a terapia hormonal impacta diretamente esses desfechos. A testosterona, por exemplo, eleva LDL e reduz HDL, embora não tenha demonstrado aumento de eventos cardiovasculares; o estrogênio oral pode elevar triglicerídeos e alterar a glicemia. A suspensão abrupta da terapia hormonal cruzada pode causar sintomas de privação hormonal (fogachos, alterações de humor, fadiga) e, em casos de gonadectomia prévia, risco de osteoporose por deficiência estrogênica/androgênica aguda.

Nos adolescentes, os bloqueadores de puberdade (análogos de GnRH) são utilizados para suprimir a puberdade endógena e ganhar tempo para a decisão sobre a terapia hormonal definitiva. Seu uso é reversível: ao suspender o bloqueador, a puberdade retoma seu curso. A preocupação com a fertilidade existe, mas não se trata de infertilidade definitiva — a reversibilidade é a regra, e a preservação de gametas pode ser discutida antes do início. A alternativa A, portanto, erra ao afirmar contraindicação por risco de infertilidade definitiva.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca a via transdérmica pela oral (que é a de maior risco), afirma níveis supranormais de testosterona (quando o correto é níveis fisiológicos), e nega a necessidade de monitoramento metabólico (quando ele é essencial). Guarde o princípio: menor risco tromboembólico com via transdérmica, níveis hormonais fisiológicos, monitoramento metabólico obrigatório e reversibilidade dos bloqueadores de puberdade — é exatamente nesses quatro pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os bloqueadores de puberdade (análogos de GnRH) são contraindicados em adolescentes devido ao risco de infertilidade definitiva. O erro está em "definitiva": o bloqueio puberal com análogos de GnRH é reversível — ao suspender o medicamento, a puberdade retoma seu curso natural. A preocupação com fertilidade existe e deve ser discutida (com possibilidade de preservação de gametas antes do início), mas não contraindica o uso. A alternativa inverte o caráter transitório do bloqueio.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A via transdérmica de estrogênio é preferida em mulheres trans com fatores de risco cardiovascular por apresentar menor risco tromboembólico que a via oral. Isso ocorre porque a via oral (especialmente com etinilestradiol) sofre efeito de primeira passagem hepática, aumentando a produção de fatores de coagulação e o risco de trombose. A via transdérmica (adesivos ou gel) evita esse efeito, sendo mais segura em pacientes com risco cardiovascular. A alternativa espelha corretamente a recomendação das diretrizes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que homens trans devem manter testosterona persistentemente acima do limite superior da faixa de referência para homens cis. O correto é manter a testosterona dentro da faixa fisiológica para homens cis (geralmente entre 300 e 1000 ng/dL), não supranormal. Níveis excessivos aumentam o risco de efeitos adversos (policitemia, alterações lipídicas, eventos cardiovasculares) sem benefício adicional na virilização. A alternativa erra ao sugerir níveis acima do limite superior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a suspensão abrupta da terapia hormonal cruzada em adultos não implica risco clínico relevante. Isso é falso: a suspensão abrupta pode causar sintomas de privação hormonal (fogachos, alterações de humor, fadiga, insônia) e, em pacientes com gonadectomia prévia (orquiectomia ou ooforectomia), risco de osteoporose por deficiência hormonal aguda. A suspensão deve ser gradual e planejada, com acompanhamento clínico. A alternativa subestima os riscos da interrupção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o seguimento clínico pode prescindir da avaliação de parâmetros metabólicos (perfil lipídico, glicemia) porque a terapia hormonal não impacta esses desfechos. Isso é falso: a terapia hormonal cruzada impacta diretamente o perfil lipídico (a testosterona eleva LDL e reduz HDL; o estrogênio oral pode elevar triglicerídeos), a glicemia e a função hepática. O monitoramento metabólico periódico é obrigatório no acompanhamento, assim como a avaliação de prolactina e densidade óssea quando indicado. A alternativa nega uma recomendação essencial de segurança.

Gabarito: letra B