Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Hiperaldosteronismo primário: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra D. O paciente apresenta hiperaldosteronismo primário confirmado (ARR elevada, renina suprimida, aldosterona não suprimida no teste de supressão salina) e a TC mostra nódulo adrenal de 1,7 cm à esquerda. A conduta apropriada é a Amostragem Venosa Adrenal (AVS) para definir a lateralização antes de considerar cirurgia, pois a TC não é capaz de distinguir com segurança entre adenoma unilateral e hiperplasia bilateral — e essa distinção é essencial para indicar adrenalectomia.

O hiperaldosteronismo primário (HAP) é a causa mais comum de hipertensão secundária, caracterizado pela produção autônoma e excessiva de aldosterona pela glândula adrenal, independente do sistema renina-angiotensina. Isso leva a retenção de sódio, excreção de potássio e supressão da renina, resultando em hipertensão (frequentemente resistente) e hipopotassemia — que se manifesta clinicamente como fraqueza muscular e câimbras, exatamente como no caso. O diagnóstico é feito em três etapas: (1) teste de rastreamento com a razão aldosterona/renina (ARR) — que está elevada quando a aldosterona está alta e a renina suprimida; (2) teste de confirmação, como a supressão salina intravenosa, que não suprime a aldosterona no HAP; e (3) subtipificação, que diferencia adenoma unilateral (tratável com cirurgia) de hiperplasia bilateral (tratada clinicamente).

A subtipificação é o ponto crítico. A TC de adrenais identifica nódulos, mas tem limitações: pode não detectar microadenomas, pode superestimar a significância de nódulos incidentais (incidentalomas) e não consegue diferenciar com segurança um adenoma produtor de aldosterona de uma hiperplasia bilateral com nódulo dominante. Por isso, a diretriz da Endocrine Society recomenda que, em pacientes candidatos à cirurgia (geralmente < 40 anos com adenoma unilateral claro e bioquímica florida, ou qualquer idade com AVS), a AVS seja realizada para confirmar a lateralização. A AVS é o padrão-ouro para essa distinção, comparando a concentração de aldosterona e cortisol entre as veias adrenais direita e esquerda, calculando o índice de lateralização. Apenas em casos muito específicos — como pacientes jovens (< 35-40 anos) com adenoma unilateral > 1 cm e hipopotassemia espontânea — a cirurgia pode ser considerada sem AVS, mas não é a regra geral.

No caso apresentado, o paciente tem 48 anos, o que já o coloca fora da faixa etária em que se poderia dispensar a AVS. Além disso, o nódulo de 1,7 cm não é suficientemente grande nem tem características radiológicas que garantam unilateralidade. Portanto, a conduta correta é realizar a AVS para definir se a produção é unilateral (indicando adrenalectomia) ou bilateral (indicando tratamento clínico com antagonista mineralocorticoide, como espironolactona ou eplerenona).

A pegadinha da questão está em assumir que o nódulo na TC define a lateralização. A banca explora a confusão entre o papel da TC (identificar a anatomia) e o papel da AVS (definir a função lateralizada). Guarde essa distinção: TC mostra o nódulo, AVS mostra se ele é o responsável pela produção excessiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar espironolactona sem investigação adicional está errado porque, embora a espironolactona seja o tratamento clínico de escolha para HAP, ela não é a conduta inicial quando há potencial candidato cirúrgico. A alternativa ignora a necessidade de subtipificação: se o paciente tem adenoma unilateral, a adrenalectomia é curativa e preferível ao tratamento medicamentoso vitalício. Além disso, a afirmação de que "o nódulo adrenal define lateralização" é falsa — a TC não define lateralização funcional, como discutido.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A supressão com fludrocortisona é um teste de confirmação alternativo ao teste de supressão salina, mas não é necessário repetir a confirmação aqui, pois o teste salino já foi realizado e confirmou o diagnóstico (aldosterona não suprimida). A alternativa sugere que a prova salina tem baixa acurácia, o que não é correto — ela é um dos testes de confirmação aceitos. O problema não é a confirmação diagnóstica, mas a subtipificação, que é o próximo passo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Encaminhar diretamente para adrenalectomia esquerda é precipitado. O nódulo ≥ 1,5 cm não confirma adenoma produtor de aldosterona, pois a TC não diferencia adenoma de hiperplasia bilateral com nódulo dominante. A cirurgia só deve ser indicada após a AVS demonstrar lateralização inequívoca. Além disso, a idade do paciente (48 anos) reforça a necessidade de AVS antes da cirurgia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Amostragem Venosa Adrenal (AVS) é o procedimento correto para definir a lateralização. O paciente tem HAP confirmado e é candidato potencial à cirurgia; a AVS determinará se a produção é unilateral (indicando adrenalectomia) ou bilateral (indicando tratamento clínico). Esta é a conduta recomendada pelas diretrizes, pois a TC isolada não é suficiente para decidir a abordagem cirúrgica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter bloqueadores de canal de cálcio e acrescentar BRA sem terapia específica para hiperaldosteronismo é inadequado. O paciente tem HAP confirmado, e o tratamento específico (antagonista mineralocorticoide ou cirurgia, dependendo da lateralização) é necessário para controlar a hipertensão e prevenir complicações cardiovasculares e renais. A simples otimização de anti-hipertensivos convencionais não trata a causa subjacente e não é a conduta apropriada após o diagnóstico de HAP.

Gabarito: letra D — a conduta mais apropriada é a Amostragem Venosa Adrenal (AVS) para definir a lateralização antes de considerar cirurgia.