Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Insuficiência Adrenal Primária Autoimune e Síndrome Poliglandular Autoimune

Gabarito: letra A. A paciente apresenta insuficiência adrenal primária (IAP) autoimune, confirmada pela positividade dos autoanticorpos anti-21-hidroxilase, e a associação com hipotireoidismo de Hashimoto caracteriza a síndrome poliglandular autoimune (SPA) tipo II. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre o tratamento da IAP, a reposição mineralocorticoide, o uso de DHEA e o papel dos autoanticorpos no diagnóstico.

A insuficiência adrenal primária, também conhecida como doença de Addison, é caracterizada pela destruição do córtex da glândula adrenal, resultando em deficiência de glicocorticoides (cortisol), mineralocorticoides (aldosterona) e andrógenos adrenais (DHEA). A causa mais comum nos países desenvolvidos é a adrenalite autoimune, na qual o sistema imunológico ataca as enzimas da esteroidogênese, principalmente a 21-hidroxilase. A destruição autoimune leva à elevação do ACTH por falta de feedback negativo, o que explica a hiperpigmentação (estimulação dos melanócitos pelo ACTH e seus precursores), a hiponatremia e a hipercalemia (por deficiência de aldosterona) e a hipoglicemia (por deficiência de cortisol).

O diagnóstico é firmado pela combinação de cortisol basal baixo (geralmente < 5 µg/dL) com ACTH elevado (frequentemente > 100 pg/mL), como no caso da paciente (cortisol 2,1 µg/dL e ACTH 210 pg/mL). O teste de estímulo com ACTH (cosintropina) mostra resposta inadequada (cortisol < 18 µg/dL após estímulo), confirmando a insuficiência adrenal. A dosagem de autoanticorpos anti-21-hidroxilase é útil para confirmar a etiologia autoimune, especialmente em pacientes jovens com outras doenças autoimunes.

A síndrome poliglandular autoimune (SPA) é caracterizada pela presença de múltiplas doenças autoimunes em um mesmo indivíduo. A SPA tipo II é definida pela associação de insuficiência adrenal autoimune com doença tireoidiana autoimune (tireoidite de Hashimoto ou doença de Graves) e/ou diabetes mellitus tipo 1. A paciente apresenta exatamente essa combinação: IAP autoimune + hipotireoidismo de Hashimoto, o que fecha o diagnóstico de SPA tipo II. É importante reconhecer essa síndrome porque o paciente deve ser monitorado para o desenvolvimento de outras doenças autoimunes associadas.

O tratamento da IAP envolve a reposição de glicocorticoides e mineralocorticoides. A hidrocortisona é o glicocorticoide de escolha, mas deve ser administrada em doses fracionadas (geralmente 2 a 3 vezes ao dia) para mimetizar o ritmo circadiano do cortisol, e não em dose única matinal. A reposição mineralocorticoide (fludrocortisona) é quase sempre necessária na IAP, pois a produção de aldosterona é comprometida pela destruição adrenal. O DHEA pode ser considerado em mulheres com sintomas de deficiência androgênica, mas não é contraindicado em idade fértil; a contraindicação seria em casos de hiperandrogenismo prévio. Os autoanticorpos têm relevância clínica para confirmar a etiologia autoimune, e a imagem de adrenais é útil para excluir outras causas (como hemorragia, infecção ou metástases), mas não é obrigatória para o diagnóstico quando a autoimunidade é confirmada.

A distinção entre IAP e insuficiência adrenal secundária (IAC) é fundamental. Na IAP, o ACTH está elevado, há hiperpigmentação, hipercalemia e hiponatremia (por deficiência mineralocorticoide). Na IAC, o ACTH está baixo ou inapropriadamente normal, não há hiperpigmentação, e os níveis de aldosterona são preservados (pois a produção de mineralocorticoides é regulada principalmente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, não pelo ACTH). A paciente apresenta todas as características de IAP: ACTH elevado, hiperpigmentação, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia.

A pegadinha desta questão está na alternativa B, que propõe hidrocortisona em dose única matinal. O candidato pode confundir o esquema de reposição com o ritmo circadiano fisiológico, mas a prática clínica recomenda doses fracionadas para evitar tanto a insuficiência quanto o excesso de glicocorticoide. A alternativa C também é uma armadilha, pois sugere que a reposição mineralocorticoide é raramente necessária, quando na verdade é a regra na IAP. A alternativa D inverte a lógica do uso de DHEA, e a alternativa E desconsidera o valor dos autoanticorpos no diagnóstico etiológico.

Guarde a fronteira entre IAP e IAC, e entre SPA tipo I e tipo II: é exatamente nesses critérios que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque a positividade dos autoanticorpos anti-21-hidroxilase confirma a etiologia autoimune da insuficiência adrenal primária. A associação com hipotireoidismo de Hashimoto (doença tireoidiana autoimune) caracteriza a síndrome poliglandular autoimune tipo II, que é definida pela presença de IAP autoimune com doença tireoidiana autoimune e/ou diabetes mellitus tipo 1. A paciente preenche exatamente esses critérios.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque o tratamento com hidrocortisona na IAP não deve ser feito em dose única matinal. A recomendação é administrar a hidrocortisona em doses fracionadas (geralmente 2 a 3 vezes ao dia), com a maior dose pela manhã e doses menores ao longo do dia, para mimetizar o ritmo circadiano do cortisol. Dose única matinal não reproduz o padrão fisiológico e pode levar a períodos de hipocortisolismo no final do dia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque a reposição mineralocorticoide é quase sempre necessária na adrenalite autoimune. A destruição adrenal compromete a produção de aldosterona, levando a hiponatremia, hipercalemia e hipotensão. A fludrocortisona é o mineralocorticoide de escolha e deve ser iniciada na maioria dos pacientes com IAP, com ajuste de dose baseado nos níveis de renina, potássio e pressão arterial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque o uso de DHEA não é contraindicado em mulheres em idade fértil com adrenalite autoimune. O DHEA pode ser considerado em mulheres com sintomas de deficiência androgênica (como baixa libido, fadiga e diminuição de pelos), mas deve ser usado com cautela e monitoramento. A contraindicação seria em casos de hiperandrogenismo prévio ou tumores hormônio-dependentes, não na adrenalite autoimune em si.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque a pesquisa de autoanticorpos tem relevância clínica significativa. A positividade dos autoanticorpos anti-21-hidroxilase confirma a etiologia autoimune da IAP, o que é importante para o diagnóstico de síndromes poliglandulares e para o rastreamento de outras doenças autoimunes. A imagem de adrenais (tomografia) é útil para excluir outras causas (como hemorragia, infecção ou metástases), mas não é obrigatória para o diagnóstico quando a autoimunidade é confirmada por autoanticorpos.

Gabarito: letra A