Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2025

Terapia Hormonal da Menopausa (THM): indicações e cuidados prévios

Gabarito: letra C. A via transdérmica de estradiol é preferencial em mulheres com risco cardiovascular intermediário ou triglicerídeos elevados (>400 mg/dl), pois evita o efeito de primeira passagem hepática, reduzindo o risco de eventos tromboembólicos e de elevação adicional dos triglicerídeos. As demais alternativas apresentam erros conceituais graves: a THM não é indicada para qualquer mulher, o câncer de mama é contraindicação absoluta, mulheres com útero intacto necessitam de progestagênio, e a mamografia é o exame de rastreio de escolha para a maioria das mulheres.

A Terapia Hormonal da Menopausa (THM) é o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores moderados a graves (fogachos e sudorese noturna) e também é indicada para atrofia urogenital e prevenção de osteoporose. No entanto, sua prescrição exige avaliação individualizada, com análise criteriosa de indicações, contraindicações e escolha da via de administração. A decisão deve ser compartilhada com a paciente, considerando riscos e benefícios, e a dose deve ser a menor eficaz, pelo menor tempo necessário.

A via de administração é um ponto central. A via oral sofre metabolização hepática de primeira passagem, o que pode elevar triglicerídeos e aumentar a produção de fatores de coagulação, elevando o risco de trombose. Já a via transdérmica (adesivos, gel) libera o estradiol diretamente na circulação sistêmica, evitando esse efeito hepático. Por isso, em mulheres com hipertrigliceridemia (>400 mg/dl), risco cardiovascular intermediário, obesidade, hipertensão ou histórico de eventos tromboembólicos, a via transdérmica é a mais segura e recomendada. Essa é a base da alternativa C, que está correta.

Outro ponto essencial é a proteção endometrial. Mulheres com útero intacto que usam estrogênio sistêmico apresentam risco aumentado de hiperplasia e câncer de endométrio. Para neutralizar esse risco, é obrigatório o uso concomitante de progestagênio (contínuo ou cíclico). Mulheres sem útero (histerectomizadas) podem usar estrogênio isolado. Essa regra é absoluta e independe de endometriose — na verdade, na endometriose, a THM combinada é preferida para evitar estimulação de focos residuais.

O rastreamento prévio é indispensável. Antes de iniciar a THM, deve-se realizar avaliação clínica e solicitar mamografia para todas as mulheres com 40 anos ou mais (ou conforme diretrizes locais), independentemente do risco. A ultrassonografia de mamas não é o exame de rastreio de escolha para a população geral; é complementar em casos específicos (mamas densas, avaliação de lesões). O câncer de mama atual ou prévio é contraindicação absoluta à THM sistêmica, pois os estrogênios podem estimular o crescimento tumoral.

A THM não é indicada para qualquer mulher no climatério. Ela é reservada para aquelas com sintomas vasomotores moderados a graves que impactam a qualidade de vida, ou com indicações específicas (prevenção de osteoporose em mulheres com risco elevado e contraindicação a bifosfonatos). Mulheres assintomáticas ou com sintomas leves não devem usar THM. Além disso, a investigação de contraindicações é obrigatória: câncer de mama, doença hepática ativa, sangramento vaginal não investigado, história de tromboembolismo venoso, doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e porfiria são contraindicações absolutas.

A pegadinha desta questão está na tentativa de generalizar e simplificar demais a THM. A banca explora o senso comum de que "hormônio é bom para todas" e inverte conceitos fundamentais: contraindicação absoluta vira relativa, obrigatoriedade de progestagênio vira exceção, e o exame de rastreio correto é trocado por outro. O candidato que domina os princípios básicos — individualização, via transdérmica para risco cardiovascular, proteção endometrial e rastreio mamográfico — resolve a questão com segurança.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a THM está indicada para qualquer mulher no climatério, independentemente da intensidade dos sintomas, e que é desnecessária a investigação prévia de contraindicações. Isso é duplamente errado: a THM é indicada principalmente para sintomas vasomotores moderados a graves, e a avaliação de contraindicações é etapa obrigatória antes de qualquer prescrição. A banca tenta fazer o candidato acreditar que a THM é um "suplemento universal", o que contraria todas as diretrizes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que o câncer de mama não é contraindicação absoluta para THM, desde que em dose mínima e com rastreamento atualizado. Isso é falso: o câncer de mama (atual ou prévio) é contraindicação absoluta à THM sistêmica, pois os estrogênios podem estimular a proliferação de células tumorais. Não existe "dose mínima segura" nesse contexto. A banca inverte a classificação de contraindicação absoluta para relativa, o que é um erro grave.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A via transdérmica de estradiol deve ser considerada especialmente em mulheres com risco cardiovascular intermediário ou triglicerídeos elevados (>400 mg/dl). Correto: a via transdérmica evita o metabolismo hepático de primeira passagem, não elevando os triglicerídeos nem aumentando a produção de fatores de coagulação, sendo mais segura nesse perfil de paciente. É a recomendação das principais diretrizes de THM.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que mulheres com útero intacto e uso de estrogênio sistêmico não necessitam de progestagênio, exceto em casos de endometriose. É exatamente o contrário: mulheres com útero intacto DEVEM usar progestagênio para prevenir hiperplasia e câncer de endométrio. A exceção citada (endometriose) não existe — na verdade, a THM combinada é preferida na endometriose. A banca inverte a regra e a exceção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diz que a ultrassonografia de mamas é o exame de rastreio de escolha para todas as mulheres antes de iniciar THM. Errado: o exame de rastreio de escolha é a mamografia, para mulheres a partir de 40-50 anos (conforme diretrizes). A ultrassonografia é complementar, indicada em casos específicos (mamas densas, avaliação de achados). A banca troca o exame padrão por um exame complementar.

Gabarito: letra C